“这个药膏一直在涂，好像产生耐药性了。”“以前很快就消下去，最近涂了也还是老样子。”这是诊室里常听到的话。无论是激素药膏（外用糖皮质激素，又称类固醇药膏）还是痤疮药，“耐药”都是治疗过程中大家最担心的词之一。不过，感觉像耐药的情况里，相当一部分并不是真的产生了耐药，而是涂抹的方法或药物与皮损的搭配出了偏差。本文把感觉药不见效的情况分成真正的耐药和其他原因来看，并梳理该检查哪些地方。
三句话总结
- 人们常说的“耐药”里，混着真正的耐药、身体的适应（耐受）和假性耐药。感觉激素药膏不见效时，往往是涂的量、次数、时长或方法不到位而出现的假性耐药。
- 最常见的原因是涂的量、次数和时长不够，其次是疾病所处的阶段与药物的强度、剂型不匹配。诊断有了变化或合并感染的情况，以及好转速度放缓的阶段，也容易被误认为耐药。
- 1999年的一项研究对32名银屑病患者连续治疗12周，没有观察到可视为耐药的变化；2013年的文献综述也总结说，因反复使用而药效出现有意义减弱的现象，在临床试验中并未得到证实。合理的顺序是先检查用法并在就诊时与医生商量，而不是自己停药或换药。
“耐药”这个词里，混着三件事
患者在诊室里说“产生耐药了”的时候，这句话里混着医学上互不相同的三种现象。
- 真正的耐药（resistance） — 细菌或肿瘤细胞在遗传上发生改变，变得能够抵抗药物。
- 适应·耐受（tolerance） — 反复用药的过程中，身体对药物的反应逐渐减弱。
- 假性耐药（pseudo-resistance） — 涂的量、次数、时长或方法不到位，以致药像产生了耐药一样不见效的情况。
在皮肤科，真正的耐药比想象中少见。说“药不管用了”的情况，往往属于第三种，也就是假性耐药。所以，在断定是耐药并停止治疗之前，有必要先分清目前的情况属于三者中的哪一种。
真正的耐药成为问题的情况 — 抗生素与肉毒毒素
进入激素药膏的话题之前，先说一说真正的耐药会成为问题的情况。在皮肤科，相对明确的有两种：抗生素耐药，以及肉毒毒素的中和抗体。下面的抗生素使用原则，是截至2026年1月的内容。
外用抗生素 — 伤口药膏与痤疮药膏
抗生素用得久、用得频繁，可能产生耐药菌。口服药和外用药都是如此，这也是抗生素不可滥用的代表性理由。在皮肤科容易切身感受到的，是涂在伤口上的抗生素药膏和涂在痤疮上的抗生素药膏。例如夫西地酸（fusidic acid）是耐药问题常被提及的成分，所以皮肤科常用莫匹罗星（mupirocin）作为伤口药膏。
克林霉素（clindamycin）、红霉素（erythromycin）这类治疗痤疮的抗生素药膏，单独长期使用，耐药风险会升高。因此强调这样的原则：只在需要的期间短期使用，并尽可能与过氧化苯甲酰（benzoyl peroxide, BPO）合用，或者使用复方制剂。外用抗生素与过氧化苯甲酰或维A酸类药物合用，是控制耐药的要点。过氧化苯甲酰的证据与用法，已在讨论药店痤疮药的那篇文章中另行梳理。
口服抗生素 — 定好用药期限，并一并规划下一步
治疗痤疮时，多西环素（doxycycline）、米诺环素（minocycline）这类口服抗生素，不仅用于减少细菌，也用于消炎。所以也有用得比较久的情况。不过耐药问题确实存在，而且重要的是，这种耐药并不只限于痤疮丙酸杆菌。长期暴露于抗生素，原本就生活在身体里的细菌（常驻菌群）会发生变化，对其他感染的治疗也可能产生影响。
所以口服抗生素的关键在于：与其吃吃停停，不如定好期限使用，好转之后改用维A酸类药物或过氧化苯甲酰这类非抗生素药物继续维持治疗。不过也有难以这样做的情况，具体的期限和计划要在就诊时确定。
肉毒毒素 — 中和抗体
俗称“肉毒素”的肉毒毒素（botulinum toxin）注射，如果打得过于频繁、剂量过高，虽然少见，但可能产生中和抗体，使效果下降。不过，“不像以前那样能把皱纹展平了”的感觉，更常见的是可以用治疗间隔、剂量不足、表情肌的变化与代偿作用来解释，而不是耐药；已知实际耐药的比例非常低。这个话题已在讨论肉毒素耐药的那篇文章中详细说明。
感觉激素药膏不见效的五个原因
觉得“药膏涂了也不见好”“好像产生耐药了”的时候，实际原因往往是下面五项中的一项。
1. 涂的量不够
这是最常见的原因。患者所说的“涂了”的量，与医生所期待的足够的量之间，差距比想象的要大。因为担心激素，只挤出米粒大小、再大面积抹开，那就不是药效太弱，而是药没有足量到达皮损。
2. 涂的时间太短
炎症性皮肤病有时好时坏的起伏。涂了三天又冒出来，并不能就此认为是耐药。原因可能是，这种疾病消退所需的时间本来就比这更长。
有的药膏说明书上写着不要使用2周以上。但并不是所有皮肤病都能在2周内消退。说明书上的字句与实际治疗所需的时间可能不同，所以要涂多久，不要自行延长或缩短，应当在就诊时根据状态来定。
3. 强度和剂型与目前的状态不匹配
与其说激素是因为产生了耐药而需要提高等级的药，不如说它是从一开始就要用与皮损厚度和炎症程度相匹配的强度，才容易得到预期反应的药。外用糖皮质激素按强度分为多个等级，皮肤科会根据状态选择相应的等级开处方。所以，以前用在其他部位或其他疾病上的药膏，对现在的皮损可能并不合适。
剂型也是如此。在增厚的苔藓样变皮损上只涂稀薄的乳液，或者在有渗液的急性期盖上一层油性的软膏，都是这样的例子。
4. 诊断有了变化，或叠加了其他问题
以为是湿疹而涂了药膏，实际上却是真菌（霉菌）感染；或者一直当作特应性皮炎，其实同时有继发细菌感染，就属于这种情况。这时不是药不见效，而是需要治疗的对象变了，所以要重新接受诊断。
5. 好转速度放缓的阶段
使用激素药膏，初期好转得快，到某个时点之后会进入速度放缓的阶段。这个阶段容易被误认为耐药。但这往往不是耐药，而是该调整治疗目标与策略的时点，是否转入维持治疗之类的判断就属于这里。
五个原因一览
| 原因 | 实际发生的事 | 就诊时的解决方向 |
|---|---|---|
| 涂的量不够 | 药没有足量到达皮损 | 确认是否涂了与面积相称的量 |
| 涂的时间短 | 疾病消退所需的时间更长 | 根据状态确定用药时长 |
| 强度、剂型不匹配 | 药与皮损的厚度、炎症程度不匹配 | 调整为与目前状态相匹配的强度和剂型 |
| 诊断变化、合并感染 | 实为真菌感染，或叠加了继发细菌感染 | 重新确认诊断 |
| 好转放缓的阶段 | 初期好转之后，好转的速度变慢 | 调整治疗目标与策略（维持治疗等） |
研究是怎样看待激素耐药的
诊室里所说的激素耐药，在论文中常用快速耐受（tachyphylaxis）来解释，也就是反复使用时反应很快减弱的现象。不过截至2026年1月，在临床试验中，治疗效果随时间推移出现有意义下降的证据并不明确。
医生的认知与实际结果 — 1999年的研究
在Miller等人1999年发表于Journal of the American Academy of Dermatology的研究中，57%的皮肤科医生觉得8周左右就会产生耐药。但实际对32名银屑病患者连续治疗12周后，没有人出现可视为耐药的变化。
2013年的文献综述
Taheri等人2013年发表于Dermatology Online Journal的文献综述也指向同一方向。该综述总结说，有临床意义的快速耐受在临床试验中并未得到证实。
实验室里观察到的急性耐受
也有方向不同的资料。du Vivier与Stoughton于1975年发表在Archives of Dermatology的经典研究，在血管收缩试验、也就是观察皮肤变白反应的试验中，观察到了急性耐受。不过，很难由这一结果直接得出“炎症控制不住”、也就是耐药的结论。
确认到了哪一步
归纳起来，感觉药不见效的情况，往往不是耐药，而是涂的量、次数和时长，强度与剂型的不匹配，诊断的变化这类假性耐药。不过，1999年的研究是对32名银屑病患者观察12周的结果，文献综述的结论也是“在临床试验中未得到证实”。这并不意味着已经证明在任何情况下都不会发生。
因为担心耐药而自行减量或停药的话
“怕产生耐药，我隔一天才涂一次。”“稍微好一点，我就停了。”有人会这样说。但在许多慢性皮肤病中，实际成为问题的不是耐药，而是下面这样的恶性循环。
- 不规律地涂药。
- 皮损复发。
- 从头开始重新治疗。
- 结果总用量增加。
反倒是按照就诊时定下的方案，足量使用强度与状态相匹配的药，在短时间内把炎症压下去再收尾，可能成为减少激素总暴露量的办法。减量或停药的时点，也是与其自己决定，不如在就诊时一起确定。
感觉药不见效时，先检查什么
在去就诊之前，或者在换药之前，建议先确认三件事。
- 涂多少（用量） — 以一个指节的长度（指尖单位，FTU, fingertip unit）为基准，相对于涂抹的面积，是否涂了足够的量
- 涂几次（次数） — 是否照着处方的次数涂了
- 涂多久（时长） — 是不是只涂了两三天就下了判断
在此之外，再看两点。
- 皮损有没有从原来涂药的位置扩散到别处
- 饮酒、压力、睡眠、新开始使用的化妆品等，生活上有没有变化
只要把这些内容整理好带来，就诊时寻找解决办法就会顺利得多。这项自查不是为了自行换药或停药，而是为就诊时的判断收集材料的过程。
换成更强的药就行吗
原则不是一味用强效的药，而是使用与目前皮损状态相匹配的强度。这和一桶水难以扑灭大火是同一个道理。另外，只靠外用药不够的情况也很多，所以是提高强度还是加上其他治疗，要在就诊时决定。
急着换药之前
只是把涂的量、次数和时长纠正过来，同一种药就重新见效的情况很多。所以感觉药不见效时，先要做的是检查用法，而不是换药。
最后，请了解这几点
皮肤科里常说的耐药，与其说是药本身的问题，不如说往往是用法、强度、诊断与疾病之间的搭配出了偏差。越是觉得好像产生了耐药的时候，通过记录、检查并重新调整治疗策略而得以解决的情况并不少。
- 判断留到就诊时 — 请不要独自纠结着就停药或换药，而是与皮肤科专科医生商量，找出是哪里出了偏差。本文是一般性说明，不能代替针对个人的诊断。
- 个体差异 — 疾病的种类和皮损的状态不同，合适的药物强度与剂型、所需的时间也不同。
- 证据的范围与时点 — 本文引用的资料是1975年的实验室研究、对32名银屑病患者治疗12周的1999年研究，以及2013年的文献综述。本文内容截至2026年1月，今后的说明可能随此后的研究和诊疗指南而改变。
参考文献
- Miller JJ, Roling D, Margolis D, Guzzo C. Failure to demonstrate therapeutic tachyphylaxis to topically applied steroids in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1999;41(4):546-549. doi:10.1016/S0190-9622(99)80050-4
- Taheri A, Cantrell J, Feldman SR. Tachyphylaxis to topical glucocorticoids; what is the evidence? Dermatol Online J. 2013;19(7):18954.
- du Vivier A, Stoughton RB. Tachyphylaxis to the action of topically applied corticosteroids. Arch Dermatol. 1975;111:581-583.
常见问题
- 激素药膏用久了会产生耐药性吗？
- 患者感觉到的“耐药”，与其说是药理学意义上的耐药，不如说往往是用法的问题，或者是疾病的状态发生了变化。比起用久了药效消失，更常见的是涂得不够、强度和剂型与目前的皮损不匹配，或者诊断有了变化。2013年的文献综述也总结说，因反复使用而药效出现有意义减弱的现象（快速耐受），在临床试验中并未得到证实。
- 原来很管用的激素药膏突然不见效了。换更强的药就行吗？
- 原则不是一味用强效的药，而是使用与目前皮损状态相匹配的强度。以前用在其他部位或其他疾病上的药膏，现在可能并不合适，也有只靠外用药不够的情况。是提高强度还是加上其他治疗，请不要自行决定，就诊时与医生商量。
- 涂几天好转了，之后又冒出来。这是耐药吗？
- 仅凭这一点，很难说是耐药。炎症性皮肤病有时好时坏的起伏，这种疾病消退所需的时间可能比几天更长。要涂多久，就诊时根据状态来定。
- 说明书上写着不要使用2周以上，还能继续涂吗？
- 有的说明书上有这样的字句。不过并不是所有皮肤病都能在2周内消退，实际治疗所需的时间可能因疾病和状态而不同。请不要自行延长或缩短用药时间，就诊确认状态之后再定。
- 怕产生耐药，隔一天涂一次，或者一好转就马上停药，可以吗？
- 不建议这样做。在许多慢性皮肤病中，成为问题的与其说是耐药，不如说是这样的恶性循环：不规律地涂药，复发，再从头治疗，总用量随之增加。按照就诊时定下的方案把炎症充分压下去再收尾，可能成为减少激素总暴露量的办法。
- 激素药膏没有效果，就该先换药吗？
- 换药之前，建议先检查一下用法。只是把涂的量、次数和时长纠正过来，同一种药就重新见效的情况很多。就诊时把自查的内容告诉医生，有助于判断是否需要换药。
- 就诊前整理好哪些内容比较好？
- 先确认：相对于涂抹的面积，涂的量是否足够；是否遵守了处方的次数；是不是只涂了两三天就下了判断。再加上皮损有没有扩散到别处，以及饮酒、压力、睡眠、新用的化妆品等生活上有没有变化。把这些内容整理好带来，就诊时寻找解决办法会顺利得多。
- 治疗痤疮的抗生素会产生耐药性吗？
- 会，抗生素有耐药风险。所以与其吃吃停停，不如按就诊时定下的期限使用；外用抗生素与过氧化苯甲酰合用，对控制耐药很重要。也有不是为了减少细菌、而是为了消炎而长期使用的情况，所以期限要在就诊时确定。
- 肉毒素（肉毒毒素）也会产生耐药性吗？
- 虽然少见，但可能因为产生抗体而效果下降。不过“效果不如从前”的感觉，往往不是耐药，而是可以用治疗间隔、剂量和肌肉的代偿作用来解释。