前颊部容积流失 — 中面部老化开始的那个间隔

三句话总结

• 中面部的脂肪以肌肉为界分为浅层与深层，支持韧带与肌肉充当“墙壁”，把每一层再划分成若干个间隔。随着年龄增长，深层主要是减少，浅层主要是下移。
• 前颊部的深层脂肪减少后，原本压在它上面的组织就失去了托底。泪沟、睑颧沟、鼻唇沟这些边界线正是在此时变得明显，“下垂”这一观感的起点，往往是容积流失。
• 补充容积与提升支撑结构是两件不同的事。在托底已经空掉的情况下反复只做收紧类治疗，可能与目标错位，因此先确认原因出在哪一层、再决定顺序就成了面诊的核心。

中面部指的是哪一段，为什么要按“间隔”来看

中面部指的是把面部分为上、中、下三段时的中间那一段。可以理解为包含位于中央的鼻部，再加上眼下、前颊和侧颊这一带。其中既有各种表情肌，也分布着多个脂肪间隔。

关键在于，面部脂肪并不是一整块。它被分成许多小间隔，间隔与间隔之间有“墙”。如果把脂肪间隔看作一个个“房间”，那么构成房间墙壁的就是支持韧带和肌肉。正因为有这些墙，某一个间隔的容积减少时，相邻间隔的脂肪并不会自行填补过来。空掉的间隔就一直空着，墙则相对更加显露。中面部老化之所以不是“整体均匀地变瘦”，而是“某些线条和阴影变得突出”，原因就在这里。

划分浅层与深层的标准是“肌肉”

把脂肪分为浅层和深层，标准不是深度本身，而是以肌肉为界位于哪一侧。在颊部，参照的是眼轮匝肌。从断面看，位于肌肉浅侧的是浅层脂肪，位于肌肉深侧、更靠近骨面的则是深层脂肪。

实际的中面部还可以分得更细一些。由表及里依次是：皮肤、浅层脂肪、表浅肌肉腱膜系统（此处为眼轮匝肌）、眼轮匝肌下脂肪（SOOF）、颞深筋膜浅层向中面部的延续、颧前间隙内的骨膜前脂肪，最后是骨膜。

这些名称您并不需要记住。只要记住一点就够了：同样的产品、同样的剂量，注入到哪一个间隔，结果会不一样。之所以把层次讲得这么细，归根结底也是为了这一点。

中面部老化在三个层次上同时进行

准确地说，中面部的变化不只是脂肪的问题，而是在三个不同层次上同时发生。

• 皮肤 — 真皮中的胶原等细胞外基质成分减少，弹性下降，肤色显得不匀，细纹出现。
• 脂肪 — 各个间隔的容积减少，或者向下移位。这是本文的核心主题。
• 骨骼 — 形态会发生变化，而且每个人本来的结构就不同。后文会单独讨论。

这三层中哪一层占的比重更大，因人而异。不过在诊室里，主诉“中面部看起来变老了”的人当中，脂肪间隔的变化对观感的影响大于皮肤弹性的情况并不少见。如果您觉得只在皮肤上下功夫却很难改变整体观感，那可能是在提示：还有一层没有看到。

浅层脂肪与深层脂肪的“活动方式”不同

两层的差别不只在位置。一项用超声观察浅层与深层脂肪位置的研究报告，微笑时只有浅层脂肪向上移动，深层脂肪则停留在原处。做表情时，浅层会随肌肉移动，而深层不动，在内侧起到托住容积的作用。

这个差别会直接体现在治疗设计上。凡是用来补充容积的治疗，原则上放在深层更有利。因为把注入物放进会随表情活动的间隔里，更容易结节化或发生移位。

放在深层的东西为什么不会往下滑

只看解剖图，注入到颧骨前方的填充物好像会像挂在悬崖上一样往下滑。实际并非如此。这个区域是一个由上下方的支持韧带和肌肉包裹得比较好的间隔，一般认为进入其中的物质不容易发生大幅移位。正如前面所说，深层本身就是随表情活动较少的一层，这也是原因之一。

反过来，同一个部位如果注射得过浅，情况就不一样了。它会随浅层脂肪一起随表情活动，时间久了也可能顺着重力一起下移。在某些部位还可能出现边界透出或结节感。眼下这类皮肤较薄的区域，产品选择和注射方式之所以格外讲究，原因正在于此。

另外补充一点，前颊部的深层被认为是重要神经和血管相对较少的一层。但这并不意味着注射类治疗就没有风险。正因为如此，才需要准确找到解剖层次、使用较小的剂量，并根据具体情况选择注射方式与器械。

同一张脸上，各间隔的老化速度也不同

脂肪间隔随年龄变化的表现各不相同。既有深浅层之间的差别，即使同在一个深度，不同间隔的变化速度也有快慢。一般解释为各部位的代谢特性不同。

目前较为公认的方向是这样的。深层脂肪会发生容积减少。而浅层脂肪则因为内部支撑结构的力量和弹性下降，顺着重力方向下移。同样一句“脂肪老化”，里面其实包含了两种性质不同的变化。

剩下什么，决定了看上去的样子

有一组对比可以很直观地显示深浅层的差别。一边是浅层脂肪明显减少、但深层脂肪保留良好的面部。这种情况下，颞部和侧颊的凹陷很明显，但眼下凹陷和鼻唇沟并不突出，中面部的轮廓仍然维持着。

另一边是浅层脂肪保留良好、深层脂肪却已流失的面部。这种情况下前颊的容积减少，泪沟、睑颧沟、鼻唇沟变得明显。摸上去软组织的量并不少，脸看起来却更显老。

把两张脸并排来看，就能清楚地看出支撑中面部轮廓的比重落在哪一侧。这说明深层脂肪所在的前颊部容积，在中面部的整体观感中占的分量就是这么大。

凹陷是有先后顺序的

即使在同一深度，各间隔之间也有先后。浅层脂肪中常见的变化是：鼻旁的脂肪间隔向下松垂，其上方的颊部脂肪间隔容积减少而凹陷，再上方的眼下脂肪向下移位形成眼袋。

从整体走向看，一般认为进展顺序是眼周先凹陷，接着是前颊部容积凹陷，然后是侧颊，而鼻唇沟上方的脂肪会先松垂一段时间，之后才出现容积减少。

不过这一顺序是依据欧美人群的资料整理出来的。在针对东亚人群的研究中，眼下脂肪的容积减少往往出现得较晚，脂肪仍然存在却被向下推移，眼袋因此显得更加突出。后文要谈的骨性老化表现上的差异，在这里也起了一部分作用。

结果就是前颊凹陷，而眼下与鼻唇沟周围则带着尚存的容积一起下移，这两种变化同时发生在一张脸上。空掉的位置与下移的位置紧挨着，边界因此更加清晰，中面部老化看起来也就比组织实际的变化量更明显。

“下垂”这种观感，为什么起点是容积流失

人看一张脸，并不是把它当作平面来看的，而是通过光影和边界线来读取。所以决定观感的，往往不是组织减少了多少，而是哪一条线开始变得可见。

深层脂肪减少后，原本分隔各个间隔的支持韧带会相对显得突出。它本来就在那里，只是两侧的容积流失后，它就像沟一样显露出来。中面部以这种方式显露的代表性线条，就是泪沟、睑颧沟和鼻唇沟。

这一点很重要。这些线条往往不是皮肤折叠形成的皱纹，而是下方空掉之后显露出来的边界。原因不在表层，却只处理表层，这就是改善感受不明显的原因。

托底消失后，上层组织会往下塌

还有另一条路径。深层脂肪对上方组织起着从内侧托住的底座作用。这个底座变薄后，即使浅层脂肪还留得足够多，也很难维持原来的位置。浅层本身就是随表情活动的一层，因此会朝着支撑变弱的方向一点点下移。

由此形成的分布是：上方（前颊部）看起来空，下方（鼻唇沟上方）看起来厚。求诊者会把这种状态描述为“脸颊垂下来了”，但实际上失去东西的位置，常常在更上方。

只把下移的部分拉上去加以整理的做法，之所以往往达不到预期，原因也在这里。即使把下移的组织向上提，如果提上去的位置没有托底，形态也很难自然地稳定下来。

微笑时与没有表情时为什么不一样

很多人会说“笑起来还好，一不做表情就显老”。这个观察可以用前面讲的层次结构来解释。微笑时浅层脂肪向上移动，在前颊部的位置上临时叠加了一层容积。即使深层是空的，那一刻看上去也像是被填满了。

但表情一放松，浅层脂肪回到原位，空着的地方就又显露出来。表情所提供的容积消失的那一刻，原本的结构就显现出来了。这个差别越大，说明深层容积所占的比重越大。

照镜子时交替确认这两种状态，有助于您大致判断自己的变化来自哪一侧。当然，最终判断还是要在结合视诊与触诊的面诊中做出。

同龄却看起来不同的原因 — 骨骼与向量

脂肪的下面是骨。年龄增长时，骨也会流失。在中面部，一般认为颧骨中偏下的部分凹陷得更多，但这主要是依据欧美人群整理出来的表现。

在针对东亚人群的研究中，报告的情况略有不同。与欧美人群前颧骨下部凹陷不同，颧骨偏上、也就是眼眶周围的后缩更为明显。因此，以眼周支持韧带为依托的结构失去了可以支撑的底面，容易出现下移，或者眼下显得凹陷较深。也就是说，同样是“眼下看起来凹陷”的困扰，其背景可能与欧美的资料并不相同。

比起老化，“原本的结构”更靠前的情况

不过就骨骼而言，也有观点认为个体之间骨骼结构的差异比年龄相关的变化更重要。这一解释与诊室里看到的情况也比较吻合。

• negative vector — 颧骨较小，或相对于眼球位置偏后的形态。年轻时覆盖在骨面上的软组织容积会把它掩盖住，但三十多岁就可能出现明显的中面部老化。
• positive vector — 颧骨较大，或比眼球更靠前的形态。即使以同样的速度变老，中面部的松弛也往往显现得更晚。

骨的老化比其他组织进行得慢。即便如此，三十多岁这样年轻的年龄就出现明显中面部凹陷的情况并不少见。这也正是为什么会认为年轻时就出现中面部变化，更可能来自“原本的骨骼结构”而不是“老化”。

这并不是在指出缺点，反而是制定方案所需要的信息。知道是哪里不足造就了这样的观感，也就同时确定了应该在哪里建立托底。

从分类来看，顺序就清楚了

有一些讨论把中面部老化分成不同类型来梳理处理思路。具体标准略有出入，但有一个共同点：它们都在区分先看容积，还是先看支撑。

容积、松弛、弹性、向量四条轴

其中一种分类以容积减少、中面部松弛、弹性下降、颧骨前突程度（向量）四项为标准划分类型：按老化程度分为I、II、III，按向量分为A、B。

• I — 只有中面部容积流失
• II — 伴有轻度松弛和弹性下降
• III — 松弛与弹性下降已较为明显
• A / B — 按颧骨突出程度（positive / negative vector）区分

值得注意的是，向量的分量大到足以用作划分亚型的标准。例如IB是因为颊部容积不足（negative vector），以至于年纪尚轻中面部却显老的状态。IIA则是颧骨在支撑容积、凹陷本身并不严重，但可以观察到浅层脂肪流失与松弛的状态。同样叫“中面部老化”，需要做的工作却不一样——这就是这一分类想说明的。

提出这一分类的研究，是围绕整形外科领域的手术方法来整理建议的。ABLE皮肤科不开展脂肪移植、面部提升术等手术方式。我们以注射为基础，用非手术的方式处理同样的层次。不过分类本身传达的信息依然成立：除进展明显的III型之外，多数情况下改善前颊部的容积都是起点。

以填充剂为基础的方案中的顺序

还有一种分类，是针对日本患者整理泪沟与眼袋改善方式的。它以颧骨前突的程度、以及微笑时眼袋是否加重为标准，分为三种类型。

• Type 1 — 颧骨容积并不欠缺，但泪沟明显。需要在泪沟和睑颧沟周围浅层铺入质地柔软的产品，是一项精细的工作。既要不结节、铺展均匀，又不能让边界透出来，因此产品选择和注射方式都很重要。
• Type 2 — 颧骨容积不足，且微笑时眼袋没有变化。这一类型认为应当先改善negative vector，做法是把弹性与内聚力较高的较硬产品注入深层。
• Type 3 — 颧骨容积不足，同时微笑时眼袋会加重。与Type 2一样，先把深层的颊部容积建立起来，再像Type 1那样修整泪沟与睑颧沟，必要时在眼下补充少量。

在Type 2和Type 3中，如果不只盯着靠近眼睛的部位，而是着眼于中面部整体，可以观察到仅仅补强前颊部的深层，观感就已经理顺的情况。当然，根据类型不同，浅层的工作也可能需要另外追加。

“注射到哪里”要看面部结构

注射位置同样不能照搬。基于欧美人群的资料建议：在深层的内侧、外侧颊脂肪间隔做团块注射，在浅层的内侧颊脂肪则用线性退针的方式薄薄铺开。这一布局的前提是前颧骨下部凹陷的表现形式。

而在东亚人群中，更多见的是前颊部前面整体凹陷的情况。因此，补强颧骨前方的SOOF与骨膜前脂肪间隔会显得更自然。通俗地说，更接近于在前颊部之上搭起一层骨架的概念——不是新做一个颧骨贴上去，而是把本该存在的托底恢复回来。

补充与提升是两个不同的问题

提升是把被拉松的支撑结构收紧、让它回到原位的工作；容积补强则是把消失的托底重新建立起来。两者出发点听上去相似，但处理的对象本身就不同。

所以判断的起点不是仪器或产品，而是一个问题：眼前这张脸的变化，究竟来自松弛，还是来自流失。实际上多数情况是两者混合，只是比重因人而异。

只做提升难以解决的情况

• 前颊部已经空掉的情况 — 虽然有可以收紧的组织，但这些组织所依托的底面很薄。表层整理好了，凹陷的观感仍然容易保持原样。
• negative vector明显的情况 — 结构上缺失的支撑，能量类仪器无法代为建立。因为主要原因是结构，而不是松弛。
• 骨性因素占比较大的三十多岁 — 在弹性下降还不明显的阶段反复做收紧类处理，感受可能比较弱。
• 浅层脂肪已经很薄的情况 — 要有组织在，重塑反应才出得来。剩余不多时，调整预期更为现实。

这并不是说哪一种治疗更好，而是想把各自是处理什么的工具区分开来。提升类仪器是处理面部众多层次中某一层的工具，而容积补强处理的是另一层。

决定顺序时实际会看什么

在诊室里决定顺序时，通常会按下面的流程来确认。

• 确认原因所在的层次 — 通过视诊与触诊判断皮肤、浅层脂肪、深层脂肪、骨骼中哪一项比重更大。同时观察微笑时与无表情时的差别，以及低头时的变化。
• 先做托底 — 如果主要原因是前颊部深层的容积，就先处理这一层。托底建立之后，其上组织的分布会随之改变，后续需要做的量有时会因此减少。
• 整理支撑结构 — 如果松弛占的比重更大，再接着安排能量类仪器。
• 调整间隔 — 注射类治疗与能量类仪器之间要留出间隔。热能或超声能量可能影响已注入的物质，因此顺序与间隔需要个别确定。

不过这个顺序并不适用于每一个人。如果已经预约了提升项目、需要补充的容积很少、或者可用于恢复的时间有限，顺序就会调整。重要的不是遵守一个固定顺序，而是一起弄清楚为什么是这个顺序。

该把预期放在哪里

补强前颊部的容积，并不意味着整张脸的老化都会倒回去。这项工作处理的是中面部观感的基准线。基准线理顺之后，同一张脸上阴影的位置会改变，其他部位需要做的量有时也会因此减少。

反过来，这项工作解决不了的部分同样清楚。已经发生的皮肤弹性下降、表层的细纹与肤质、色素问题，都属于其他层次的课题。颈部或下颌以下的变化也是另一回事。比起想用一种治疗同时处理所有层次的计划，按层次分工来安排，满意度往往更高。

还有一点，容积补强不是做一次就结束的护理。使用的产品和个人代谢不同，维持时间也不同，而在这期间老化仍在继续。从一开始就把维持时点和复评时点一并定下来，在预算和日程安排上也会更从容。

ABLE皮肤科在前颊部容积上使用的手段

先把前提讲清楚。处理前颊部深层的目的，不是把脸做大，而是把托底恢复回来。多数情况下，两侧合计在相对较少的剂量之内就能把方案定下来，但所需的量和方式个体差异很大。

需要当场把形态做出来时 — 填充剂

透明质酸（玻尿酸，HA）填充剂的一大优点是：在深层注入少量，就能当场确认形态。在前颊部这种左右对称与位置都很关键的区域，这种可预期性作用很大。必要时还有用透明质酸酶进行调整的余地，这一点在制定方案时也会纳入考虑。

这里要澄清一个常见的误解。填充剂通常被认为只是补充容积的产品，但已有报告指出它可以通过机械刺激诱导胶原生成。年龄增长后胶原合成减少的原因，除了成纤维细胞功能下降之外，还包括机械刺激的减少，而填充剂正属于把这种刺激找回来的一侧。研究报告的过程大致是：治疗后约1周合成信号被激活，约4周可以确认到胶原生成，信号维持到6个月，约9个月起开始减弱。已经生成的胶原则相对保持得较好。不过这一过程存在个体差异。

同样是透明质酸，也有目的不同的产品。BELOTERO REVIVE不是用来做容积的产品，而是改善水润度与肤质的补水类（booster）产品。它与建立前颊部托底的用途在角色上是分开使用的。

需要用时间把密度提上来时 — 胶原刺激剂

如果对填充剂有顾虑，或者目标不是形态而是整体密度，可以考虑胶原刺激剂类产品。ABLE皮肤科使用的是Sculptra（PLLA）、Juvelook Volume（PDLLA）、Radiesse（CaHA）、GOURI（液态PCL）。它们的共同点是通过组织对材料的反应来诱导胶原生成，相比即时容积，更像是随时间推移密度逐渐上升的方式。

优缺点都很清楚。需要重复治疗，且最终容积不易精确预估，这是它的局限。反过来说，如果不是必须精细地做出某个特定形态，提升组织本身密度的思路有时反而更自然。

Radiesse的性质略有不同。它由CaHA微粒与CMC凝胶构成，治疗后即刻由凝胶形成容积，并维持一个月左右，在此期间还叠加了机械刺激。这与用生理盐水稀释、治疗后水分很快被吸收、主要依靠组织反应来生成胶原的产品，过程并不相同。不过目前没有直接比较不同产品胶原生成总量的研究，因此很难断言哪一种更好。

需要同时兼顾肤质与密度时 — booster类

Re2O（hADM）、CellREDM（hADM）、HILO WAVE（Dual-HA）不是用来搭建结构的手段，而是同时处理真皮密度与肤质的手段。它们不能替代前颊部的容积，但在容积补强之后仍然存在的表层问题上，可以搭配使用。

顺序上不要弄反。无论把booster类重复多少次，深层空掉的托底也不会被填上。反过来，如果托底已经理顺，而肤质或水润度仍不理想，这一类就能补上剩下的部分。两项工作不是竞争关系，而是先后顺序的问题。

处理支撑结构时 — 能量类仪器

松弛占的比重较大时，能量类仪器会发挥作用。超声刀 Ulthera Prime（高强度聚焦超声）、Density（序贯射频）、Onda（微波）、Olewave（压电式体外冲击波）各自以不同的物理量作用于不同的层次。

需要再次强调，这些仪器并不是把容积流失本身逆转过来的工具。在前颊部空掉的状态下反复只做收紧类治疗，可能与目标错位。反过来，在托底理顺之后再使用，同样的强度下结果的方向有时会不一样。

以下情况会先处理好再进行

• 治疗部位存在活动性感染或炎症
• 处于妊娠期或哺乳期
• 近期在同一部位接受过其他注射类治疗，需要调整间隔
• 有瘢痕疙瘩、增生性瘢痕病史，或正在治疗自身免疫性疾病 — 产品选择与间隔会另行沟通
• 因服用抗凝药物等原因有淤青、出血倾向 — 会调整时机与方式

肿胀和淤青是比较常见的过程，存在个体差异。虽然少见，但存在与血管相关的并发症的可能，因此注射的层次与方式都会谨慎选择。面诊时把病史和既往治疗史准确告知我们，方案可以制定得更安全。

依据什么来选择

比产品名称更早确定的是下面这些项目。面诊时会按这个顺序来确认。

• 哪一个间隔空了 — 是前颊部的深层、浅层，还是靠近眼下的区域，层次和产品都会随之不同。
• 颧骨向量 — 确认眼球与颧骨的前后关系。如果结构上本身不足，先建立深层的托底。
• 看重形态还是看重密度 — 需要精细调整左右对称与位置时，填充剂更好把握；以整体密度为目标时，胶原刺激剂更好把握。
• 可用于恢复的时间 — 能接受肿胀和淤青的日程安排，决定治疗的时机以及一次进行的范围。
• 既往治疗史 — 同一部位残留的注入物和能量类仪器的使用史，会影响间隔与顺序的安排。

最后再补充一点。中面部老化刚开始时，常见的选择是先试试收紧类治疗。但如果前颊部这一个间隔的容积正是原因中相当大的一部分，那么这个选择就与原因的顺序错开了。仅仅是先确认哪一层空了，时间和费用的走向就可能不同。

从面诊到治疗

由皮肤科专科医生亲自面诊，确认原因所在的层次，确定仪器与参数，之后由同一位医生接着完成治疗。不是由咨询顾问来推荐项目的模式。

次数、间隔、维持时点与费用，都在首次治疗前一起确定。