皮膚科療程的疼痛，可以怎麼應對

三句話重點整理

• 疼痛從皮膚出發，經過脊髓，在大腦中完成，一共經過四個階段。關鍵在於，中間有一個調節階段。疼痛不是由刺激大小決定的固定值，而是可以在多個環節介入的變數。
• 同樣的療程，每個人的感受並不相同。皮膚的厚度與緻密度、部位的神經分布、前一晚的睡眠、預期焦慮與可預期性，都會實際影響疼痛的強度。您在網路評價裡讀到的強度，不等於您自己的感受。
• 目標不是忍過去，而是去處理它。您說出「會痛」，對療程的安全也是必要的資訊；療程前、療程中、療程後，各有可以運用的方法。先從自己較能接受的選項開始，同樣是一種做法。

同樣的療程，為什麼有人還好、有人很難受

在診間裡，有一件事會一再被確認：同一臺設備、同樣的參數、同一個部位，反應卻不一樣。有人說比想像中好受，有人在同一個位置就很難受。這種差別不是能不能忍的問題，而是疼痛產生的條件本身就不同。

針對皮下注射進行的研究，把影響疼痛程度的因素歸為四類：針具特性（粗細、長度、銳利度）、藥液特性（黏度、pH、滲透壓、體積）、注射手法（速度、深度、部位），以及患者自身因素（年齡、性別、體重、焦慮）。值得注意的是，四類中有一整類完全屬於接受療程的人。無論操作的一方調整得多好，您帶來的條件本身，就是構成疼痛的一個面向。

痛閾的個人差異是真實存在的

怕痛的人在診間裡最常說的一句話是：「大家都能忍，好像只有我特別誇張。」並非如此。痛閾的差別不是心態問題，而是來自以下這些物理與生理條件。

• 皮膚的物理條件 — 真皮越厚、越緻密，同樣劑量的藥劑可以擴散的空間就越小，局部壓力也就越高。
• 部位的神經分布 — 即使在同一張臉上，不同區域的神經纖維密度差別也很大。
• 當天的狀態 — 有報告顯示，睡眠不足會讓對疼痛的敏感度上升約40～50%。
• 過去的經驗 — 痛過的記憶會提高下一次療程前的緊張程度，而這種緊張又會反過來影響疼痛的感受。

個人差異大之所以重要，還有另一層原因：這代表疼痛控制也必須依個人狀況調整。對所有人一律敷30分鐘麻醉藥膏就開始，對條件偏敏感的人可能並不夠。

不必把別人評價裡的強度當成自己的標準

去翻療程評價，會看到同一項療程的兩種相反說法：「幾乎沒什麼感覺」和「再也不做了」，就掛在同一個名字底下。兩者都可能是真的，因為前面談到的那些條件各不相同。

把別人的強度當成自己的標準，在兩個方向上都不利。只看「幾乎沒感覺」的評價、毫無準備地前來，遇到與預期不同的感覺時會更受驚嚇；只看「很痛」的評價而心生恐懼，就會在已經緊張的狀態下開始。您需要的不是別人的強度，而是依您自己的條件制定的方案。

疼痛產生的四個階段

疼痛始於皮膚中的傷害感受器（Nociceptor）。人體內分布著數百萬個傷害感受器，皮膚每平方公分約有2,000個。這些感受器負責感知機械性、熱性與化學性刺激，並經由神經傳送到大腦。

負責傳導的神經纖維也不只一種。Aδ纖維快速傳導尖銳而局限的疼痛，C纖維則緩慢傳導鈍而持續的疼痛。打針時先是一下刺痛，之後還留著一陣痠脹感，正是因為這兩條性質不同的路徑存在時間差。

從刺激到感覺的四道關口

• 第1階段 轉導（Transduction） — 機械性、熱性、化學性刺激抵達周邊神經末梢。受損細胞釋放緩激肽、前列腺素、組織胺等介質，使感受器活化並興奮。
• 第2階段 傳遞（Transmission） — 一級神經元把在周邊收集到的資訊送入脊髓（背根神經節與背角），再交給二級神經元。Aδ纖維與C纖維分別負責快痛與慢痛。
• 第3階段 調節（Modulation） — 脊髓與大腦的抑制、興奮迴路會調整疼痛訊號的強度。閘門控制與內源性鴉片類物質就屬於這一層。
• 第4階段 感知（Perception） — 感覺資訊抵達視丘與大腦皮質，「痛」在感覺層面與情緒層面的認知才算完成。

這四個階段中，最值得留意的是第3階段。疼痛並不是從皮膚原封不動地送到大腦，而是在途中被調整強度後才抵達。既然存在調節迴路，就代表也有介入這個迴路的方法。冷敷降溫、施加震動這些看似簡單的做法之所以真的能降低疼痛，原因就在這裡。

第4階段同樣不能略過。疼痛完成的地方不是皮膚，而是大腦；而這種認知既是感覺，也是情緒體驗。說心理狀態會影響疼痛強度，並不是說「都是心理作用」，而是說疼痛的認知本來就是這樣形成的。

每個階段可以介入的位置不同

把疼痛拆成四個階段之所以實用，是因為每個階段可以介入的方法並不一樣。

• 在第1階段介入 — 減少刺激本身的位置。療程的深度與能量、推注速度、劑型的黏度、針具選擇，都屬於這一層。
• 在第2階段介入 — 阻斷訊號上行路徑的位置。外用麻醉，以及限定於疼痛較強區域的神經阻斷，作用在這個階段。
• 在第3階段介入 — 調整訊號強度的位置。冷敷降溫與震動這類不直接阻斷疼痛、卻能降低感受的方法，屬於這一層。
• 在第4階段介入 — 認知完成的位置。充分的說明與可預期性、呼吸、轉移注意力，都參與其中。

疼痛控制之所以不靠單一方法，而是採取多種方法疊加的思路，原因就在這裡。一種方法通常只作用於一個階段，而把作用階段不同的方法搭配使用，就能互相補上彼此的空檔。

預期焦慮與不可預期性如何影響疼痛

您大概還記得，影響疼痛的患者因素裡包含焦慮。緊張時交感神經會活化，在那種狀態下，同樣的刺激會被感覺得更強。躺在療程床上憋著氣、肩膀緊繃，是承受疼痛時最不利的條件。

不知道的時候更痛

焦慮有相當一部分來自不可預期性。不知道什麼時候開始、要做幾次、這種感覺會持續多久，整個療程中就會一直處於戒備狀態。反過來，如果知道接下來會發生什麼，同樣的刺激來臨時，身體是在有準備的狀態下接住它。這就是為什麼療程前的說明不只是「態度好不好」的問題，而是疼痛控制的一部分。

可預期性大致來自四個方面。

• 是什麼樣的感覺 — 事先知道是刺痛、沉沉擴散的熱感，還是緊繃收縮的感覺
• 順序與次數 — 從哪個部位開始，分幾次進行
• 喊停的訊號 — 光是「舉手就停」這個約定本身，就能帶來掌控感
• 結束的位置 — 過程中告知還剩多少、還需要多久

也有一些是您自己可以準備的。首先是前一晚睡好，睡眠不足會提高對疼痛的敏感度，前面已經說明過。其次是呼吸。吸氣5秒、憋氣5秒、吐氣5秒、停歇5秒的5-5-5-5呼吸有助於降低緊張，進行注射類療程時，我們有時會直接配合呼吸的節奏來進行。

有一點想說清楚：預期焦慮會放大疼痛，絕不是說疼痛是您的錯。恰恰相反，這代表多了一個可以介入的變數，而這個變數中相當大的一部分，本來就該由診所透過說明方式與操作方式來為您準備。

不同療程，疼痛的性質也不同

如果只用「會不會痛」這一條線來看疼痛，就沒有什麼可以準備的。但實際上，每種療程的疼痛性質都不一樣：出現在哪裡、以什麼方式出現、持續多久，各不相同。知道了性質，應對方式也會隨之改變。

深層的熱 — 沉沉擴散的疼痛

Ulthera Prime 音波拉提這類高強度聚焦超音波，會把超音波能量聚焦在一點，在皮下、尤其是筋膜層形成60～70度的熱凝固點。這個過程中，感知熱的TRPV1通道會活化，並釋放substance P、CGRP等神經肽。簡單來說，這是熱引起的傷害性疼痛。

深度不同，感覺的質地也不同。針對筋膜層的4.5mm探頭，會因筋膜收縮而出現沉而深的疼痛；3.0mm探頭則因膠原蛋白變性，緊繃收縮的感覺較為明顯。「像骨頭在震」這種描述就是從這裡來的。不過這種疼痛在可預期性上有一個特點：它是按發數切分的疼痛，不會連續不斷，每一次的感覺都很快就過去。

淺層的熱 — 刺辣發燙的感覺

Density 電波這類順序式電波、Onda 微波這類微波設備，是讓組織內的離子振盪而產生熱。所以疼痛出現在較淺的位置，表現為刺痛感與熱感，和從深處擴散上來的疼痛，性質明顯不同。

關於電波，有一點需要說明：把感覺完全阻斷，反而可能不利。因為這類療程需要透過感覺來確認熱傳到組織的程度，並據此調整輸出。在可承受的範圍內充分傳導才是理想的狀態，而且不同部位的強度也需要有所差別。所以電波療程不會像注射或音波拉提那樣強力阻斷疼痛，而是在過程中不時詢問您目前的感受程度。在這裡，疼痛不是要消除的東西，而是需要讀取的資訊。

注射 — 機械性壓力與化學性刺激疊加的疼痛

像Rejuran 麗珠蘭這樣把藥劑注入真皮內的注射，又是另一種疼痛。真皮是淺而緻密的組織，和寬廣而深的皮下脂肪層相比，注入時需要更大的壓力。有報告顯示，真皮內注射所需的壓力比皮下組織高出約65%。

再加上黏度的影響。劑型黏度越高，向周圍擴散得越慢，越容易聚在一處推擠周圍組織，這種壓力會刺激機械感受器。此外，注入非水性成分本身也會引起反應，PN成分引起的發炎反應，有時會在療程後留下刺痛感。穿過密集的膠原纖維網帶來的機械刺激、沿著毛孔與皮脂腺結構不均勻地擴散、在厚真皮中維持較久的壓力，這幾點是疊加在一起的。

所以在真皮較厚、毛孔較多的部位，以及正下方有骨頭、壓力難以分散的部位，感覺會更強，前頰、下巴尖與口周就是典型。除了部位之外，皮膚本身偏厚、偏緻密的人，往往感受也較強。

短促重複的刺激 — 微針與雷射類

Potenza 黃金微針這類電波微針，是前面兩種的疊加：細針進入皮膚帶來機械刺激，同時針尖傳導的電波熱刺激也一起到來。所以刺痛感與熱感會疊在一起被感知，進針深度不同，感受也會跟著變化。

CO₂ 飛梭雷射以網格形式留下微小的熱刺激點；V-Beam 脈衝染料雷射則屬於血管雷射。這兩類在結構上都是單次刺激很快結束，但會重複很多次。在這一類療程中，決定感受的往往不是單次強度，而是重複的次數與其間的間隔。

短促而重複的刺激，反而是容易建立可預期性的形式。只要知道分幾次進行、一個區域大約需要多久，同樣的刺激過起來就輕鬆許多。中途稍作休息也完全沒問題。

疼痛性質不同，代表應對方式也該不同。深層熱痛，適合依部位調整深度與能量，並搭配麻醉方式；淺層熱痛，適合一邊溝通一邊調整強度；注射痛，則先從劑型黏度、針具選擇，以及推注速度與深度的調整著手。

臉部確實有較敏感的區域

臉部的感覺由三叉神經負責，這條神經分為三支。由上往下：V1（眼神經）負責額頭、眼部與鼻子上半部，V2（上頷神經）負責臉頰中央、鼻子與上唇，V3（下頷神經）負責下唇、下巴、下顎線與耳朵周圍。

這三個區域的敏感度並不相同。一項分析慢性臉部疼痛的研究報告指出，V2與V3占全部疼痛的95%以上，而V3的神經纖維密度約為V1的兩倍。以數值來看，下唇、下巴、下顎線與耳朵周圍（V3區）約為84 Units/cm²，臉頰中央、鼻子與上唇（V2區）約為67 Units/cm²，額頭、眼部與鼻子上半部（V1區）約為48 Units/cm²。

所以在拉提類療程中，很多人經過下顎線與下巴下方時會覺得特別強烈。相反地，額頭與眼周通常比較容易度過。

我們說明這張分布圖，不是為了事先告訴您哪裡會痛、讓您害怕。而是因為事先知道，就可以為那個區域另外做準備。例如在該部位多留一些麻醉時間、只在該區域追加麻醉方式，或經過該部位時同時使用冷敷與震動。敏感區域安排在療程的哪個時間點，也同樣可以調整。

注射類療程依循的分布圖略有不同，因為皮膚的厚度與緻密度、與骨頭的距離，影響比神經分支更大。同一個人身上不同部位不同，人與人之間也不同。所以注射療程中，我們會先看皮膚狀態、預估疼痛程度，再據此調整麻醉時間或追加其他方法。

還有一點要補充：疼痛較強的區域與效果上重要的區域重疊的情況並不少見，下顎線就是如此。這也是為什麼與其因為痛而跳過該部位，不如一邊管理疼痛、一邊把它確實做好。

不是忍過去，而是去處理

對待疼痛的態度一改變，療程體驗本身也會改變。把它看作必須熬過的關卡，整個療程就只剩下硬撐；把它看作可以調節的條件，能著手的地方就一下子多了起來。

疼痛也是療程中需要的資訊

疼痛原本就是保護身體的防禦機制。與預期不同的感覺——例如只有某一個點特別尖銳、骨頭震動的感覺特別明顯、熱感久久不退——可能正是需要調整深度或能量的提示。您說出來，我們才有辦法調整。

ABLE不把鎮靜或睡眠麻醉當作預設方案，原因也在這裡。

• 很多療程需要即時確認 — 與手術不同，皮膚科療程常常需要對著鏡子確認，或一邊觀察過程中出現的變化一邊進行。
• 感覺回饋關係到安全 — 您能當場告知熱感過強或出現意料之外的疼痛，我們才能在療程中改變方向。
• 您可以和我們一起了解過程 — 知道在哪個部位、用什麼強度、做幾遍，在這樣的狀態下接受療程，對雙方都有幫助。

當然，這並不是要您就這樣忍著。意思是：在清醒狀態下可用的調節方法已經足夠多，我們會先運用這些方法。

與其忍著，不如說一句「有點痛」

忍痛的時候，身體裡會同時發生好幾件事：肌肉緊張、呼吸變淺、交感神經進一步興奮，結果對疼痛的敏感度反而更高。也就是說，忍耐並不能讓疼痛減少。

放長遠來看，還有更重要的理由。反覆的疼痛經驗會讓神經變得敏感，可能提高下一次療程的感受。所以首次療程時把疼痛管理好，往往決定了之後整個療程的走向。一開始就處理好，從結果來看是值得的。

告訴我們的時候，如果用數字表達，我們就能調整得更具體。用0～10的疼痛分數說明現在到什麼程度、可以承受的界線在哪裡，我們就能在那個範圍內調整強度。療程中途詢問您，也是出於同樣的原因。

療程前、中、後可以運用的方法地圖

疼痛控制不是依賴某一種方法。麻醉藥膏作用於真皮的神經末梢，冷敷與震動作用於脊髓的調節迴路，療程參數的調整則作用於刺激本身的大小。因為作用的環節不同，疊加得越多，空檔就越少。依階段整理如下。

療程前

• 預防性止痛藥 — 已知事先服用有助於減輕疼痛。由於需要考量正在服用的藥物與既有疾病，所以會在看診時決定。
• 睡眠 — 光是前一晚睡好，對疼痛敏感度的條件就會不同。
• 充分的說明 — 會出現什麼感覺、依什麼順序、什麼時候結束、想暫停時該怎麼做，都事先說好。
• 外用麻醉藥膏 — 效果隨塗抹時間、面積與部位而不同，會依個人與療程採用不同的時長。
• 順序與部位安排 — 敏感區域放在療程的哪個時間點，事先決定。

療程中

• 冷敷降溫 — 冷敷包、冰滾輪與冷卻設備可以減緩神經傳導、減輕疼痛，也有助於消退療程後的腫脹。看起來簡單，卻常被忽略。
• 震動 — 透過刺激較粗的感覺神經（Aβ），關閉疼痛訊號在脊髓通過的閘門。有研究結果顯示，在同一節段施加震動時，效果較為明顯。
• 分區神經阻斷 — 只限定在疼痛較強的區域使用，對疼痛恐懼較強的人，有時也有幫助。
• 笑氣吸入鎮靜 — 在保持意識的狀態下降低焦慮與疼痛感受，必要時可以考慮。
• 療程參數調整 — 深度與能量、療程遍數、推注速度、針具選擇、劑型黏度，都直接影響疼痛。尤其在深層熱療程中，透過螢幕確認層次再進行，對疼痛與安全都很重要。
• 呼吸與交談 — 配合呼吸節奏進行，或以輕鬆的交談轉移注意力，實際上都有幫助。

療程後

• 冷敷 — 有助於平復殘留的熱感與腫脹。
• 恢復過程說明 — 事先知道哪些感覺會持續到什麼時候屬於正常，可以減少不必要的焦慮。
• 下一次的調整 — 記錄這次哪個部位特別難受，並反映到下一次的方案中。

這些方法彼此不是替代關係，而是互補關係。採用哪種組合，取決於療程的種類與部位，以及個人的痛閾。其中最基礎的外用麻醉藥膏要怎麼用才能發揮效果、又該如何與其他方法搭配，接下來會在提升麻醉藥膏的效果 — 多模式疼痛控制中繼續說明。

也可以從自己較能接受的選項開始

如果疼痛是眼下最大的顧慮，調整順序也是一種方法。能達到目標改善的路徑只有一條的情況，其實比想像中少；很多時候，並不需要一開始就選擇疼痛負擔大的療程。

• Synerjet（無針注射） — 不使用針頭，而是以壓力將藥劑送入皮膚。對針頭本身的恐懼較強時，可以考慮這個選項。
• Olewave（壓電式體外震波） — 不以形成熱凝固點的方式作用，屬於以膠原蛋白刺激與舒緩為主的療程。
• 同一系列內的選擇 — Rejuran 麗珠蘭系列中，也有在PN基礎上加入玻尿酸、黏度較低的Rejuran HB+。成分構成與療程安排都不同，所以會在看診時一起決定。
• 分部位進行 — 不必一次做完全部，把敏感區域留到下一次也是可行的。

不過，目標並不是只挑感受較輕的療程來做，而是讓自己達到能夠接受所需療程的狀態。先從自己較能接受的療程入手，熟悉接受療程這件事本身，在過程中確認哪種方式適合自己，再進入真正需要的療程——這樣的順序，在很多情況下更實際。

另外要補充的是，本文整理的內容，是關於疼痛的一般機制與傾向的說明，並不會對每個人同樣適用。所引用的研究結果中，也包含在不同條件下得到的資料。痛閾與皮膚條件、既有疾病與正在服用的藥物、過去的療程經驗，都會讓實際體驗有所不同，因此具體採用哪些方法、如何搭配，會在看診確認後再決定。

從看診到療程

由皮膚科專科醫師鄭敬默院長親自看診並執行療程。看診時會確認問題所在的層次、決定設備與參數，從看診到療程都由同一位醫師負責。這裡沒有由諮詢師推薦療程的模式。

療程次數、間隔、維持的時間點與費用，都會在首次療程前一起確認。