皮肤科治疗的疼痛，可以怎样应对

三句话总结

• 疼痛从皮肤出发，经过脊髓，在大脑中完成，一共走过四个阶段。关键在于，中间夹着一个调节阶段。疼痛不是由刺激大小决定的固定值，而是可以在多个节点介入的变量。
• 同样的治疗，每个人的感受并不相同。皮肤的厚度与致密度、部位的神经分布、前一晚的睡眠、预期焦虑与可预期性，都会实实在在地影响疼痛强度。您在评价里读到的强度，不等于您自己的强度。
• 目标不是忍过去，而是去处理它。您说出“疼”，对治疗的安全也是必要的信息；治疗前、治疗中、治疗后各有可以取用的手段。从疼痛负担较轻的选项开始，同样是一种做法。

同样的治疗，为什么有人还好、有人很难受

在诊室里有一件事会被反复确认：同一台设备、同样的参数、同一个部位，反应却不一样。有人说比想象中好受，有人在同一个位置就很难受。这种差别不是能不能忍的问题，而是疼痛产生的条件本身就不同。

针对皮下注射开展的研究把影响疼痛程度的因素归为四类：针具特性（粗细、长度、锐利度）、药液特性（黏度、pH、渗透压、体积）、注射手法（速度、深度、部位），以及患者自身因素（年龄、性别、体重、焦虑）。值得注意的是，四类中有一整类完全属于接受治疗的人。无论操作一方调整得多好，您带来的条件本身就构成疼痛的一个维度。

痛阈的个体差异是真实存在的

怕疼的人在诊室里最常说的一句话是：“大家都能忍，好像只有我特别夸张。”并非如此。痛阈的差别不是心态问题，而是来自下面这些物理和生理条件。

• 皮肤的物理条件 — 真皮越厚越致密，同样剂量的药物可以扩散的空间就越小，局部压力也就越高。
• 部位的神经分布 — 即便在同一张面部上，不同区域的神经纤维密度差别也很大。
• 当天的状态 — 有报告显示，睡眠不足会让对疼痛的敏感度上升40~50%左右。
• 以往的经历 — 疼过的记忆会抬高下一次治疗前的紧张程度，而这种紧张又会反过来参与疼痛的感受。

个体差异大之所以重要，还有另一层原因：这意味着疼痛控制也必须个体化。对所有人一律敷30分钟麻醉膏就开始，对条件偏敏感的人可能并不够。

不必把别人评价里的强度当成自己的标准

去翻治疗评价，会看到关于同一项治疗的两种相反说法。“一点都不疼”和“再也不做了”，就挂在同一个名字下面。两者都可能是真的，因为前面讲到的那些条件各不相同。

把别人的强度当成自己的标准，在两个方向上都不利。只看“不疼”的评价、毫无准备地进来，遇到与预期不同的感觉会更受惊吓；只看“很疼”的评价而心生恐惧，就会在已经紧张的状态下开始。您需要的不是别人的强度，而是按您自己的条件制定的方案。

疼痛产生的四个阶段

疼痛始于皮肤中的伤害感受器（Nociceptor）。人体内分布着数百万个伤害感受器，皮肤每平方厘米约有2,000个左右。这些感受器负责感知机械性、热性和化学性刺激，并经由神经向大脑传送。

负责传导的神经纤维也不止一种。Aδ纤维快速传导尖锐而局限的疼痛，C纤维缓慢传导迟钝而持续的疼痛。打针时先是一下刺痛，过后还留着一阵酸胀感，正是因为这两条性质不同的通路存在时间差。

从刺激到感觉，四道关口

• 第1阶段 转导（Transduction） — 机械性、热性、化学性刺激抵达外周神经末梢。受损细胞释放缓激肽、前列腺素、组胺等介质，使感受器被激活并兴奋。
• 第2阶段 传递（Transmission） — 一级神经元把在外周收集到的信息送入脊髓（背根神经节与后角），再交给二级神经元。Aδ纤维与C纤维分别负责快痛与慢痛。
• 第3阶段 调节（Modulation） — 脊髓与大脑的抑制、兴奋回路调整疼痛信号的强度。闸门控制与内源性阿片肽就属于这一层。
• 第4阶段 感知（Perception） — 感觉信息抵达丘脑和大脑皮质，“疼”这一感觉层面与情绪层面的认知才算完成。

这四个阶段中，最值得留意的是第3阶段。疼痛并不是从皮肤原封不动地送到大脑，而是在途中被调整了强度才抵达。既然存在调节回路，就意味着也存在介入这一回路的方法。冷敷降温、施加震动这些看起来很简单的做法之所以真的能降低疼痛，原因就在这里。

第4阶段同样不能略过。疼痛完成的地方不是皮肤而是大脑，而这种认知既是感觉，也是情绪体验。说心理状态会影响疼痛强度，不是说“都是心理作用”，而是说疼痛的认知本来就是这样形成的。

每个阶段可以介入的位置不同

把它拆成四个阶段之所以真的有用，是因为每个阶段可以介入的方法并不一样。

• 在第1阶段介入 — 减少刺激本身的位置。治疗的深度与能量、推注速度、剂型的黏度、针具选择都属于这一层。
• 在第2阶段介入 — 阻断信号上行通路的位置。外用麻醉，以及限定于疼痛较强区域的神经阻滞，作用在这一阶段。
• 在第3阶段介入 — 调整信号强度的位置。冷敷降温与震动这类不直接阻断疼痛、却能降低感受的方法归入此处。
• 在第4阶段介入 — 认知完成的位置。充分的说明与可预期性、呼吸、注意力转移都参与其中。

疼痛控制之所以不靠单一方法、而是采用多种方法叠加的思路，原因就在这里。一种方法通常只作用于一个阶段，而把作用阶段彼此不同的方法配合使用，就能互相补上各自的空档。

预期焦虑与不可预期性如何参与疼痛

您大概还记得，影响疼痛的患者因素里包含焦虑。紧张时交感神经被激活，在那种状态下，同样的刺激会被感知得更强。躺在治疗床上屏着呼吸、肩膀绷紧，这是承受疼痛最不利的条件。

不知道的时候更疼

焦虑中相当一部分来自不可预期性。不知道什么时候开始、要做多少次、这种感觉会持续多久，就会在整个治疗过程中一直处于戒备状态。反过来，如果知道接下来会发生什么，同样的刺激来临时，身体是在有准备的状态下接住它。这就是为什么治疗前的说明不属于“态度好不好”，而是疼痛控制的一部分。

可预期性大体来自四个方面。

• 是什么样的感觉 — 提前知道是刺痛、是沉沉发散的热感，还是紧绷收紧的感觉
• 顺序与次数 — 从哪个部位开始，分几次进行
• 叫停的信号 — 光是“举手就停”这个约定本身，就能带来掌控感
• 结束的位置 — 中途告知还剩多少、还需多久

也有一些是您自己可以准备的。第一是前一晚睡好。睡眠不足会提高对疼痛的敏感度，前面已经说过。第二是呼吸。吸气5秒、屏住5秒、呼气5秒、停歇5秒的5-5-5-5呼吸有助于降低紧张，注射类治疗中我们有时干脆按呼吸的节奏来进行。

有一点想说清楚：预期焦虑会放大疼痛，绝不是说疼痛是您的错。恰恰相反。它意味着多了一个可以介入的变量，而这个变量中相当大的一部分，本就该由医院通过说明方式和操作方式来替您准备好。

不同治疗，疼痛的性质不同

如果只用“疼”和“不疼”一条线来看疼痛，就没有什么可准备的。但实际上，每种治疗疼痛的性质都不一样。落在哪里、以什么方式出现、持续多久各不相同，知道了性质，应对方式也随之改变。

深层的热 — 沉沉发散的疼痛

超声刀 Ulthera Prime这类高强度聚焦超声，把超声能量聚到一点，在皮下、尤其是筋膜层形成60~70度的热凝固点。这个过程中，感知热的TRPV1通道被激活，substance P、CGRP等神经肽被释放。一句话说，这是热引起的伤害性疼痛。

深度不同，感觉的质地也不同。针对筋膜层的4.5mm探头，会因筋膜收缩而出现沉而深的疼痛；3.0mm探头则因胶原变性，紧绷收紧的感觉更突出。“像骨头在震”这种描述就来自这里。不过这种疼痛在可预期性上有一个优势：它是按发数切分的疼痛，不会连续不断，每一次感觉都很短暂地过去。

浅层的热 — 刺辣发烫的感觉

Density这类顺序式射频，或Onda这类微波设备，是让组织内的离子振荡而产生热量。所以疼痛出现在更浅的位置，表现为刺痛感和热感。和从深处发散上来的疼痛，性质明显不同。

关于射频，有一点需要说明。把疼痛完全消除，反而可能不利。因为这类治疗需要通过感觉来确认热量传到组织的程度，并据此调节输出。在可承受的范围内充分传导才是理想状态，而且不同部位的强度也需要有差别。所以射频治疗不会像注射或超声治疗那样强力阻断疼痛，而是在过程中不时询问您现在到什么程度。在这里，疼痛不是要消除的东西，而是需要读取的信息。

注射 — 机械性压力与化学性刺激叠加的疼痛

像丽珠兰这样把药物注入真皮内的注射，又是另一种疼痛。真皮是浅而致密的组织，相比宽阔而深的皮下脂肪，注入时需要更大的压力。有报告显示，真皮内注射所需的压力比皮下组织高出约65%。

在此之上还要加上黏度。剂型黏度越高，向周围扩散得越慢，越容易聚在一处推挤周围组织，这种压力会刺激机械感受器。此外，注入非水成分本身也会引起反应，PN成分引发的炎症反应有时会在治疗后留下刺痛感。密集的胶原纤维网被穿透带来的机械刺激、沿毛孔与皮脂腺结构不均匀扩散、在厚真皮中维持更久的压力，这几点是叠加在一起的。

所以在真皮较厚、毛孔较多的部位，以及正下方有骨头、压力难以分散的部位，感觉会更强。前颊、下巴尖和口周是典型。除了部位之外，皮肤本身偏厚偏致密的人，往往感受也更强。

短促重复的刺激 — 微针与激光类

Potenza这类微针射频，是前面两种的叠加：细微的针进入皮肤带来机械刺激，针尖传导的射频热刺激同时到来。所以刺痛感与热感是叠在一起被感知的，进针深度不同，感受也会变化。

像CO2点阵那样以网格形式留下微小热刺激点的激光，或V-Beam这类血管激光，结构上是单次刺激很短就结束、但重复很多次。在这一类治疗中，决定感受的往往不是单次强度，而是重复的次数和其间的间隔。

短促而重复的刺激，反而是便于建立可预期性的形式。只要知道分几次进行、一个区域大约需要多久，同样的刺激过起来就轻松得多。中途稍作休息也完全可以。

疼痛性质不同，意味着应对也该不同。深层热痛适合按部位调整深度与能量，并叠加麻醉方式；浅层热痛更适合一边沟通一边匹配强度；注射痛则首先要看剂型黏度与针具选择，以及推注速度和深度的调整。

面部确实有更敏感的区域

面部感觉由三叉神经负责，这条神经分为三支。从上往下：V1（眼神经）负责额部、眼部和鼻上部，V2（上颌神经）负责面颊中部、鼻和上唇，V3（下颌神经）负责下唇、下巴、下颌缘和耳周。

这三个区域的敏感度并不相同。一项分析慢性面部疼痛的研究报告，V2与V3占全部疼痛的95%以上，而V3的神经纤维密度约为V1的两倍。以数值来看，下唇、下巴、下颌缘与耳周（V3区）约为84 Units/cm²，面颊中部、鼻与上唇（V2区）约为67 Units/cm²，额部、眼部与鼻上部（V1区）约为48 Units/cm²。

所以在提升类治疗中，很多人经过下颌缘和下巴下方时感觉格外强烈。相反，额部与眼周通常过得相对轻松。

我们讲这张分布图，不是为了提前告诉您哪里会疼、让您害怕。而是因为提前知道，就可以单独为那个区域做准备。比如在该部位多留一些麻醉时间，或者限定在该区域追加麻醉方式，又或者经过该部位时同时使用冷敷与震动。敏感区域安排在治疗的哪个时点，同样可以调整。

注射类治疗遵循的分布图略有不同，因为皮肤的厚度与致密度、与骨的距离比神经分支的影响更大。同一个人身上不同部位不同，人与人之间也不同。所以注射治疗中，我们会先看皮肤状态、预估疼痛程度，再据此调整麻醉时间或追加方法。

还有一点要补充：疼痛较强的区域与效果上重要的区域重叠的情况并不少见，下颌缘就是这样。这正是为什么与其因为疼而跳过该部位，不如一边管理疼痛一边把它做到位。

不是忍过去，而是去处理

对待疼痛的态度一变，治疗体验本身也会变。把它看作必须熬过的关口，整个治疗就只剩下硬撑；把它看作可以调节的条件，能着手的地方就一下子多了起来。

疼痛也是治疗过程中需要的信息

疼痛原本就是保护身体的防御机制。与预期不同的感觉——比如只有某一个点特别尖锐、骨头震动的感觉格外明显、热感久久不退——可能正是提示需要调整深度或能量的信息。您说出来，我们才有可能调整。

ABLE不把镇静或睡眠麻醉作为默认方案，原因也在这里。

• 很多治疗需要实时确认 — 与手术不同，皮肤科治疗常常需要对着镜子确认，或者一边观察随进程出现的变化一边推进。
• 感觉反馈关系到安全 — 您能当场告知热感过强或出现意料之外的疼痛，我们才能在治疗中改变方向。
• 您可以和我们一起了解进程 — 知道在哪个部位、用什么强度、做几遍，这样接受治疗对双方都更好。

当然，这并不是让您就这么忍着。意思是：在清醒状态下可用的调节手段已经足够多，我们会先用那一套。

说一句“有点疼”，比忍着更好

忍着疼的时候，身体里会同时发生好几件事。肌肉紧张、呼吸变浅、交感神经进一步兴奋，结果是对疼痛的敏感度反而更高。也就是说，忍并不能让疼痛减少。

放长一点看，还有更重要的理由。反复的疼痛经历会让神经变得敏感，可能抬高下一次治疗的感受。所以第一次治疗时疼痛被管理好，往往决定了后续整个疗程的走向。一开始就处理好，结果上是划算的。

告诉我们的时候，用数字表达会让调整更准确。用0~10的疼痛评分说明现在到什么程度、可以承受的界线在哪里，我们就能在那个范围内匹配强度。治疗中途询问，也是出于同样的原因。

治疗前、中、后可以取用的手段地图

疼痛控制不是依赖某一种方法。麻醉膏作用于真皮的神经末梢，冷敷与震动作用于脊髓的调节回路，治疗参数的调整则作用于刺激本身的大小。因为作用节点不同，叠加得越多，空档就越少。按阶段整理如下。

治疗前

• 预防性止痛药 — 已知提前服用有助于减轻疼痛。需要考虑正在服用的药物和基础疾病，所以在面诊中确定。
• 睡眠 — 仅仅是前一晚睡好，对疼痛敏感度的条件就会不同。
• 充分的说明 — 会出现什么感觉、按什么顺序、什么时候结束，想暂停时该怎么做，都提前对齐。
• 外用麻醉膏 — 效果随涂抹时间、面积和部位而不同。会按人、按治疗采用不同的时长。
• 顺序与部位安排 — 敏感区域放在治疗的哪个时点，提前定好。

治疗中

• 冷敷降温 — 冷敷包、冰滚轮和降温装置可以减慢神经传导、减轻疼痛，也有助于消退治疗后的肿胀。看起来简单，却常被忽略。
• 震动 — 通过刺激粗的感觉神经（Aβ），关闭疼痛信号在脊髓经过的通道。有研究结果显示，在同一节段施加震动时效果最好。
• 分区神经阻滞 — 限定在疼痛较强的区域使用，对疼痛恐惧较强的人有时也有帮助。
• 笑气吸入镇静 — 在保持意识的状态下降低焦虑与疼痛感受，必要时可以考虑。
• 治疗参数调整 — 深度与能量、治疗遍数、推注速度、针具选择、剂型黏度，都直接参与疼痛。尤其在深层热治疗中，通过屏幕确认层次再推进，对疼痛和安全都很重要。
• 呼吸与交谈 — 按呼吸节奏推进，或用轻松的交谈转移注意力，实际上都有帮助。

治疗后

• 冷敷 — 有助于平复残留的热感和肿胀。
• 恢复过程说明 — 提前知道哪些感觉会留到什么时候属于正常，可以减少不必要的焦虑。
• 下一次的调整 — 记录这一次哪个部位特别难受，并反映到下一次的方案里。

这些手段彼此不是替代关系，而是互补关系。用哪种组合，取决于治疗的种类与部位，以及痛阈。其中最基础的外用麻醉膏该如何用得更有效率、又该如何与其他手段叠加，接下来会在提升麻醉膏的效果 — 多模态疼痛控制中继续展开。

也可以先从疼痛负担较轻的选项开始

如果疼痛是眼下最大的障碍，调换顺序也是一种办法。通往目标改善的路径只有一条的情况，其实比想象中少；很多时候，并不需要一上来就选疼痛负担大的治疗。

• Synerjet（无针给药） — 不用针，而是通过压力把药物送入皮肤。对针本身恐惧较强时，这是可以考虑的选项。
• Olewave（压电式体外冲击波） — 不以形成热凝固点的方式工作，疼痛负担较轻，定位偏向胶原刺激与舒缓。
• 同一系列内的选择 — 在丽珠兰系列中，在PN基础上加入透明质酸、黏度更低的丽珠兰HB+疼痛负担相对小一些。不过成分构成与疗程安排会不同，所以在面诊中一起确定。
• 分部位进行 — 不一次做完全部，把敏感区域留到下一次也是可行的。

不过，目标并不是只挑疼痛小的治疗来做。目标是让自己达到能够接受所需治疗的状态。从疼痛负担较轻的治疗入手，先熟悉治疗这件事本身，在这个过程中确认哪种方式适合自己，再过渡到真正需要的治疗——这样的顺序在很多情况下更现实。

另外要补充的是，本文整理的内容是关于疼痛的一般机制与倾向的说明，并不会对每个人同样适用。所引用的研究结果中，也包含在不同条件下得到的数据。痛阈与皮肤条件、基础疾病与正在服用的药物、以往的治疗经历都会让实际体验有所不同，因此具体采用哪些方式、如何组合，会在面诊确认后再确定。

从面诊到治疗

由皮肤科专科医生亲自面诊、确认问题所在的层次，决定设备与参数后，再由同一位专科医生完成治疗。这里没有由咨询顾问推荐治疗的结构。

疗程次数、间隔、维持时点与费用，都会在第一次治疗前一起确定。