下顎角肉毒桿菌素與
意料之外的併發症

「方臉打肉毒，臉會下垂」— 是真的嗎？

方臉肉毒桿菌素諮詢時，最常聽到的擔心是「打了肉毒，怕臉會下垂」。這樣的擔心有事實根據，但常被誇大。事實上，方臉注射肉毒桿菌素在特定條件下，確實可能加快下垂；但並不是每位患者都會出現，也不是判斷失誤後必然會有的結果。

關鍵在於理解「咬肌萎縮與 premasseter space 擴大」的機制，再加上對患者的評估。理解之後，就能透過調整劑量、調整注射深度、分次治療來降低下垂的風險。咬肌發達型的30多歲前半男性，與40多歲後半的女性，並不適合套用同樣的肉毒桿菌素方案。

臉頰凹陷與臉頰下垂 — 看似一起出現，其實是不同的現象

方臉打完肉毒桿菌素後照鏡子，常會覺得「臉好像凹了，又好像垂了」。兩者是不同的現象，但可能基於相同的原理同時出現。臉頰凹陷，是咬肌（masseter）萎縮，讓臉頰出現凹陷；臉頰下垂，則是支撐結構變弱，讓軟組織往下沉。

咬肌就像臉頰的底座與支柱。注射肉毒桿菌素讓咬肌萎縮後，底座下沉，上方的 SMAS・脂肪・皮膚也會跟著下垂。這在真皮彈性已經下降、頰脂肪墊較多、30多歲以上的人身上特別明顯；臉部輪廓手術後的下垂，也是基於相同的原理（支撐結構流失）。

咬肌上方的空間 — Premasseter Space 的變化

咬肌（masseter）上方，有一個稱為premasseter space的潛在空間。平常咬肌較厚時，這個空間受到壓縮，上方的 SMAS・頰脂肪墊・皮膚形成自然的輪廓。方臉注射肉毒桿菌素後，咬肌體積減少，這個空間隨之擴大，上方的軟組織便順著重力往下沉。

從解剖學來看，premasseter space 的下邊界是深頸筋膜（deep cervical fascia），上邊界是 SMAS 與頰脂肪墊。咬肌維持正常厚度時，兩個邊界保持緊密；咬肌萎縮後，兩者的距離拉大，頰脂肪墊往下、往前移動，形成木偶紋與嘴角下垂。

哪些臉容易出現臉頰下垂，哪些不容易

容易出現的臉 — ① 30多歲後半以上，真皮彈性已經下降 ② 頰脂肪墊較多 ③ 咬肌發達型，萎縮的幅度大 ④ 曾做過臉部輪廓手術，骨骼支撐變弱。這類情況，肉毒桿菌素的劑量與注射深度應保守設定。

不容易出現的臉 — 20多歲到30多歲前半，真皮厚度與彈性仍在，顴骨支撐強，頰脂肪墊少。同樣的劑量下，下垂的風險較低。但這並非絕對，建議首次先以部分劑量觀察反應，再視情況增加劑量。

方臉的主要原因是咬肌肥大。注射肉毒桿菌素可以減弱這塊肌肉，讓下顎線條變窄、呈現 V 形輪廓，外觀上的改變是看得出來的。

不過，咬肌的作用不只在外觀。這塊肌肉實際上也撐著臉頰組織的重量。咬肌被減弱後，原本受它支撐的組織會因重力而下降，使「premasseter space」加深。

Premasseter Space 的機制

Premasseter space 是顴骨下方與咬肌上表面之間的空間。咬肌發達時，這個空間幾乎不存在；但咬肌減弱後，這個空間會明顯加深。再加上隨年齡增長而流失的彈性，就會形成「臉頰下垂」的外觀。

中年或皮膚彈性已受損的患者，在注射下顎角肉毒桿菌素後特別容易出現這種併發症，等於是用一個問題換來另一個問題。

下顎角肉毒桿菌素的注射原則

精確的劑量與注射位置選擇非常重要。與其均勻減弱整塊咬肌，不如只選擇性地針對有稜角的部分。從保守的起始劑量開始，再依反應調整。

另一個重點，是將下顎角肉毒桿菌素與同時進行的臉頰支撐療程搭配規劃。依個人狀況同時安排玻尿酸填充、拉提療程（Ulthera 音波拉提、Density 電波）或水光針，有助於降低咬肌減弱所帶來的下垂風險。是否合併、合併哪些療程，依個人的臉部條件而異。