圓禿與疤痕性禿髮的鑑別診斷 — 真的是圓禿嗎？

三句話重點整理

• 圓禿是毛囊仍然存活、發炎消退後頭髮可以重新長出的非疤痕性禿髮；疤痕性禿髮則是毛囊遭到破壞、變成疤痕組織的禿髮。已經變成疤痕的地方，毛髮不會再長出來，所以疤痕性禿髮的治療目標，是保住還在的毛囊。
• 看診時先看的有三點，也就是毛孔是看得見還是已經消失、有沒有搔癢、刺痛、疼痛等症狀、禿斑是逐漸被頭髮填滿還是不規則地擴大。難以判斷時，以頭皮皮膚鏡與切片檢查來確認。
• 同樣是病灶內類固醇注射，圓禿是打在整片禿斑上，幫助頭髮重新長出；疤痕性禿髮則只打在發炎仍在進展的邊緣，防止進一步落髮。這就是為什麼一開始就分清兩種疾病，和治療同樣重要。

為什麼要在一開始就分清楚 — 關鍵在於毛囊是否還在

兩種疾病的根本差異，在於毛囊是否還在。圓禿是毛囊仍然存活的非疤痕性禿髮，發炎得到控制後，頭髮可以重新長出。疤痕性禿髮則是頭皮的毛囊被發炎破壞、由疤痕組織取代的禿髮，已經消失的毛囊不會再長出毛髮。

所以，兩者從治療目標開始就不一樣。疤痕性禿髮的治療不是讓掉了的頭髮長回來，而是不讓現在還在的毛囊繼續流失。在早期階段就分清是圓禿還是疤痕性禿髮，之所以和治療同樣重要，原因就在這裡。

早期可能看起來很像

屬於疤痕性禿髮的疾病，早期也可能表現為一塊圓形的禿斑，而與圓禿混淆。隨著時間推移，才逐漸轉變為帶有光澤的疤痕與毛孔消失這類典型的疤痕性表現。在外觀相似的階段要看什麼來區分，是本文的重點。

疤痕性禿髮包括哪些疾病

疤痕性禿髮不是單一疾病，而是多種疾病的統稱。原發性疤痕性禿髮，依攻擊毛囊的發炎細胞是淋巴球還是嗜中性球來分類。在韓國，下列疾病中的毛囊扁平苔蘚與盤狀紅斑性狼瘡，是原以為是圓禿、後來確認為疤痕性禿髮的情況中，特別需要留意的疾病。

發炎攻擊的是毛囊的哪個部位

一種能重新長出來，另一種卻長不出來，原因可以用毛囊的哪個部位受到攻擊來解釋。毛髮要重新生長，位於毛囊中段隆突部（bulge）的幹細胞必須得到保留。

圓禿 — 免疫豁免被打破的毛囊

正常的毛囊具有免疫豁免（hair follicle immune privilege），受到保護，免疫細胞不能任意攻擊它。圓禿時這層保護被打破，CD8+ NKG2D+ T細胞包圍並攻擊毛球（hair bulb），病理上可以觀察到淋巴球像蜂群一樣聚集在毛球周圍的表現（swarm of bees）。所以，把圓禿看作自體免疫疾病，是最貼近的理解。

遺傳傾向、心理壓力、感染、甲狀腺疾病或其他自體免疫疾病也常被一併提及，但多數情況下，並沒有可以明確指出「就是因為它」的單一原因。重要的是，有幹細胞的毛囊上部大致上得以保留。發炎消退後仍有重新長出的空間，因此屬於相對可逆的落髮。

疤痕性禿髮 — 有幹細胞的毛囊上部遭到破壞

疤痕性禿髮的發炎攻擊目標不同。受攻擊的是毛囊上部（峽部與毛囊開口部），其中也包括有幹細胞的隆突部。這個部位一旦遭到破壞，整個毛囊就會被纖維組織，也就是疤痕所取代，那一處的落髮便無法逆轉。即使外表是相似的禿斑，預後與治療策略也會因為幹細胞尚存還是已被破壞而不同。

肉眼與皮膚鏡下的差別

圓禿的典型表現

• 突然出現、邊界清楚的硬幣狀禿斑
• 頭皮顏色正常，或略帶粉紅
• 沒有發亮的疤痕，毛孔（毛囊開口）依然可見
• 急性期在禿斑邊緣可見驚嘆號狀髮（exclamation mark hair）
• 多半沒有搔癢或疼痛
• 部分人會出現手指甲、腳趾甲像小點一樣凹下去的變化（點狀凹陷）

疤痕性禿髮的共同表現

疤痕性禿髮的共同點，是可以觀察到毛孔（follicular ostia）消失、帶有光澤的疤痕組織。活動期還會在此基礎上，加上前面表格中所列各疾病的發炎表現。

用頭皮皮膚鏡來看

在頭皮皮膚鏡檢查（毛髮鏡，trichoscopy）中，圓禿的關鍵在於毛孔還在。毛孔依然可見，而且常常同時看到黃點徵（yellow dots）、黑點徵（black dots）、驚嘆號狀髮與新長出的短細毛。可以說，看到的是正在為長出毛髮做準備的毛囊。

疤痕性禿髮的關鍵，在於毛孔看起來消失了。落髮部位的皮膚光滑而有光澤，幾乎看不到毛孔，周圍還可能同時看到紅暈、皮屑、結痂、簇狀髮與膿皰。很多時候不必做到切片檢查，光憑皮膚鏡下的表現就能判斷出方向。

看診時先看的三點

• 毛孔看得見，還是已經消失 — 看得見毛孔，先考慮非疤痕性禿髮，其中又先考慮圓禿。看不到毛孔、像光滑發亮的疤痕，則懷疑是疤痕性禿髮。
• 有沒有皮膚症狀 — 圓禿大多很少伴隨疼痛或搔癢，皮膚也相對穩定。疤痕性禿髮常伴有搔癢、刺痛、疼痛、灼熱感，同時看到紅暈、皮屑、結痂、膿皰的情況也很常見。
• 如何進展 — 圓禿是圓圓掉了一塊的地方，隨著治療或時間長出細毛，朝著被填滿的方向發展。疤痕性禿髮則是形狀不規則地擴大，中央越來越光滑發亮，邊緣發紅、敏感的狀態持續很久。

光憑這三點，也能判斷出方向：是可以重新長出的落髮，還是現在就要盡快阻止的落髮。不過這只是幫助判斷方向的標準，難以判斷時，要以皮膚鏡與切片檢查來確認。

診斷依這樣的順序逐步縮小範圍

1. 確認落髮的模式 — 看是有幾塊圓形禿斑的侷限性，還是整體髮量減少的瀰漫性；是否有頭頂或M字型髮際線這類特定模式。
2. 確認是否留下疤痕 — 以皮膚鏡確認毛孔。看得見毛孔為非疤痕性，考慮圓禿的可能；毛孔消失則考慮疤痕性禿髮。
3. 依特徵性表現推測具體疾病 — 黃點徵、黑點徵、驚嘆號狀髮提示圓禿；毛囊周圍的鱗屑與紅斑提示毛囊扁平苔蘚；毛囊角栓與樹枝狀血管提示盤狀紅斑性狼瘡；以頭頂為中心的病灶與毛髮周圍的暈環（peripilar halo）提示中央離心性疤痕性禿髮；膿皰、簇狀髮、蜜黃色結痂則提示禿髮性毛囊炎。

經過這三個步驟，仍有難以判斷的情況。這時會在發炎仍在進展的外緣，也就是活動性邊緣做切片檢查，作為最終確認。

什麼時候需要切片檢查與抽血檢查

大多數情況憑臨床表現與皮膚鏡就能診斷，但在下列情況下會考慮切片檢查。

• 圓禿與疤痕性禿髮的表現混在一起，光憑外觀與皮膚鏡難以鑑別時
• 高度懷疑疤痕性禿髮，而分清是毛囊扁平苔蘚還是盤狀紅斑性狼瘡等具體疾病，對治療選擇很重要時
• 落髮已持續進展數年，診斷卻仍不明確時
• 已經進展到相當程度，需要確認是仍在進展還是已經停止時

做了切片檢查，就能得到決定治療方向的資訊，例如是否確實是圓禿，是毛囊扁平苔蘚一類，還是狼瘡一類的疤痕性禿髮。在韓國，頭皮切片檢查主要在設有病理科的大學附屬醫療院所進行。

病理上看到的差別

毛囊扁平苔蘚表現為緊貼毛囊上部的苔蘚樣（lichenoid）淋巴球浸潤、皮脂腺與立毛肌消失，以及毛囊周圍纖維化。盤狀紅斑性狼瘡表現為毛囊上部的界面皮膚炎（interface dermatitis）、毛囊角栓與基底膜增厚。禿髮性毛囊炎則因嗜中性球浸潤而出現毛囊擴張，進展後發展為毛囊破裂、混合性發炎與疤痕。

抽血檢查在圓禿中的角色

圓禿的診斷本身，很多時候憑頭皮表現與皮膚鏡就已足夠。抽血檢查與其說是在找落髮的原因，不如說更接近了解合併的疾病與全身狀況。依情況，會選擇性地考慮基本血液檢查、肝腎功能、甲狀腺功能檢查（TSH、T3、T4等）、鐵與鐵蛋白等營養狀態，必要時再加上自體抗體（ANA等）與維生素D。

並不是所有圓禿患者都需要大範圍的檢查，範圍會依年齡、症狀、病史與合併的疾病來調整。診所能做的檢查可能有限，需要更精細的評估時，有時會到大學附屬醫療院所做進一步檢查。

同樣是類固醇注射，目標不同

直接打在落髮部位的病灶內類固醇注射，在兩種疾病中都會使用。表面上看是同一種針，打的位置和目的卻不同。

圓禿 — 幫助頭髮重新長出的注射

對於侷限的禿斑（斑塊型），病灶內類固醇注射是常用的一線治療之一。在整片禿斑上以1cm的間隔均勻注射，減輕毛囊周圍的發炎，幫助頭髮重新長出。這是因為毛囊幹細胞還活著，發炎消退後仍有重新長出的空間。

疤痕性禿髮 — 為防止繼續落髮而打的注射

疤痕性禿髮的原則，是只打在看得到發紅與皮屑的活動性邊緣，目的是壓住發炎，不讓周圍的毛囊進一步遭到破壞。已經變得光滑發亮的疤痕中央，即使注射，毛囊也不會重新長出來。

如果把已經成為疤痕的地方當作圓禿，在同一處反覆注射好幾個月，可能得不到預期的效果，只留下皮膚萎縮、凹陷或色素變化。這就是為什麼在開始注射之前，要先確定診斷。病灶內類固醇注射後可能出現的皮膚萎縮，在談蟹足腫與肥厚性疤痕的那篇文章中也有說明。

治療方向的不同

以下是兩種疾病治療的一般性說明。實際使用的藥物、劑量與療程，要依診斷與病情在看診後決定。

圓禿 — 容易復發，但可以重新長出的落髮

侷限性病灶的一線治療，是病灶內皮質類固醇注射（曲安奈德，triamcinolone acetonide）與外用強效類固醇（氯倍他索，clobetasol等）。病情嚴重或範圍廣時，會使用全身性類固醇、局部免疫療法（DPCP、SADBE等）。

截至2025年11月，巴瑞替尼（baricitinib）、利特昔替尼（ritlecitinib）、氘代蘆可替尼（deuruxolitinib）等JAK抑制劑，正作為重度圓禿的新選擇使用。部分人可見明顯改善，但停藥後復發的情況較多，因此需要維持策略，這是它的特點。各藥物是否獲得核准，依國家與時間而異。

疤痕性禿髮 — 共同的三個方向

在疤痕性禿髮的治療中，比疾病名稱更重要的是一個共同目標：不是讓已被破壞的毛囊再生，而是保住還在的毛囊。

• 盡快、充分地讓發炎消退 — 使用外用類固醇乳膏或乳液、僅限於活動性邊緣的病灶內類固醇注射，以及羥氯奎寧（hydroxychloroquine）、胺甲蝶呤（methotrexate）、環孢素（cyclosporine）、黴酚酸酯（mycophenolate）等免疫調節劑。
• 把消退後的狀態長期維持住 — 在毛囊扁平苔蘚、前額纖維化禿髮、禿髮性毛囊炎等疾病中，常以去氧羥四環素（doxycycline）、美諾四環素（minocycline）這類四環素類抗生素作為維持治療，使用數月到數年。
• 減少對頭皮的刺激 — 避免過度拉扯頭髮的髮型、強烈的加熱與化學性美髮處理，做好紫外線防護，並避開刺激性的洗髮精與磨砂產品。

沒有感染，為什麼要用抗生素

四環素類抗生素是疤痕性禿髮常用的藥物，尤其是毛囊扁平苔蘚與禿髮性毛囊炎。很多時候並不是因為有細菌感染，而是看重它的抗發炎作用才使用。它透過抑制破壞組織的酵素（MMP）、抑制血管新生、抗氧化、抑制發炎性細胞因子生成等機制來調節發炎本身，所以在沒有感染的發炎性疾病中，也可以低劑量長期用於維持治療。

疤痕性禿髮中口服藥的目的，不是讓頭髮長出來，而是熄滅破壞毛囊的發炎。這些藥需要長期服用並監測副作用，不能像一般的落髮藥那樣自行服用，必須與準確的診斷、適合該疾病的藥物選擇，以及定期檢查同步進行。

可以考慮植髮的時機

在疤痕性禿髮中，植髮是到最後階段才考慮的選擇。至少要確認1～2年以上幾乎沒有發炎、落髮範圍不再擴大之後，才可以考慮。因為在發炎尚存的狀態下急著進行，移植的毛髮也可能再次脫落，疤痕也可能加重。

所以在考慮植髮的階段，有時會透過切片檢查，確認發炎目前是處於活動期，還是已經過去、只留下疤痕。ABLE皮膚科不提供植髮。

預後，以及需要重新確認的訊號

圓禿的預後

有報告指出，輕度的侷限型（斑塊型）在1年內自行恢復的情況並不少見。另一方面，一部分可能進展為蔓延到整個頭皮或全身的廣泛型（alopecia totalis、universalis）。發病年齡小、病灶範圍廣或呈蛇行型（ophiasis），以及有指甲或趾甲變化、家族史或合併自體免疫疾病時，預後往往較差。

疤痕性禿髮的預後

疤痕性禿髮如果不治療，會一點一點但持續不斷地進展，到某個時間點進入發炎熄滅（burned out）的狀態。這時即使看不出發炎，那裡的毛囊也早已消失。所以對疤痕性禿髮來說，多早起疑、多快控制住發炎，左右著預後。

恢復要分成兩部分來看。已經被疤痕取代的部位，毛囊已遭破壞，難以恢復。還在的毛囊，只要盡快、充分地抑制發炎，就可以保住，也可以阻止進一步進展。早期發現並積極治療，與過了一段時間才開始治療，結果可能相差很大。

出現這些情況時，請重新確認

• 被告知是圓禿，治療了好幾個月卻感覺不到改善時
• 落髮部位越來越光滑發亮，好像看不到毛孔時
• 又癢又刺痛的落髮部位好像在不斷擴大時

出現這些訊號時，包括皮膚科專科醫師的看診、頭皮皮膚鏡檢查，以及必要時的切片檢查在內的鑑別診斷，可能會有幫助。本文為一般性說明，無法取代針對個人的診斷。