斑秃 vs 瘢痕性脱发的鉴别诊断 — 真的是斑秃吗

三句话总结

• 斑秃是毛囊仍然存活、炎症消退后头发可以重新生长的非瘢痕性脱发；瘢痕性脱发则是毛囊被破坏、变成瘢痕组织的脱发。已经变成瘢痕的地方，毛发不会再长出来，所以瘢痕性脱发的治疗目标是保住尚存的毛囊。
• 面诊时先看的有三点。也就是毛孔是看得见还是已经消失，有没有瘙痒、刺痛、疼痛等症状，脱发斑是逐渐被头发填满还是参差不齐地扩大。难以判断时，用头皮皮肤镜和活检来确认。
• 同样是病灶内类固醇注射，斑秃是打在整片脱发斑上帮助头发重新生长，瘢痕性脱发则只打在炎症仍在进展的边缘，防止进一步脱发。这就是为什么在一开始分清两种疾病，与治疗同样重要。

为什么要在一开始就分清 — 关键在毛囊是否还在

两种疾病的本质区别在于毛囊是否还在。斑秃是毛囊仍然存活的非瘢痕性脱发，炎症得到控制后，头发可以重新生长。瘢痕性脱发则是头皮的毛囊被炎症破坏、由瘢痕（疤痕）组织取代的脱发，已经消失的毛囊不会再长出毛发。

所以，从治疗目标开始就不一样。瘢痕性脱发的治疗不是让掉了的头发长回来，而是不让现在还在的毛囊继续丢失。在一开始就分清是斑秃还是瘢痕性脱发的早期阶段，之所以与治疗同样重要，原因就在这里。

早期可能看起来很像

属于瘢痕性脱发的疾病，早期也会表现得像一块圆圆的脱发斑，可能与斑秃混淆。随着时间推移，逐渐转变为带光泽的瘢痕和毛孔消失这种典型的瘢痕性表现。在外观相似的阶段看什么来区分，是本文的重点。

瘢痕性脱发包括哪些疾病

瘢痕性脱发不是一种病，而是多种疾病的统称。原发性瘢痕性脱发按攻击毛囊的炎症细胞是淋巴细胞还是中性粒细胞来分类。在韩国，下列疾病中的毛发扁平苔藓和盘状红斑狼疮，是在原以为是斑秃、后来确认为瘢痕性脱发的情况中尤其要留意的疾病。

炎症指向毛囊的哪个部位

一种能重新长出来，另一种却长不出来，原因可以用毛囊的哪个部位受到攻击来解释。毛发要重新生长，位于毛囊中段隆突部（bulge）的干细胞必须得到保留。

斑秃 — 免疫豁免被打破的毛囊

正常的毛囊具有免疫豁免（hair follicle immune privilege），受到保护，免疫细胞不能随意攻击它。斑秃时这层保护被打破，CD8+ NKG2D+ T细胞包围并攻击毛球（hair bulb），病理上可以观察到淋巴细胞像蜂群一样聚集在毛球周围的表现（swarm of bees）。所以，把斑秃看作自身免疫性疾病是最贴近的理解。

遗传倾向、精神压力、感染、甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病也常被一并提及，但多数情况下，并没有可以明确指为“就是因为它”的单一原因。重要的是，有干细胞的毛囊上部大体上得以保留。炎症消退后仍有重新生长的余地，因此属于相对可逆的脱发。

瘢痕性脱发 — 有干细胞的毛囊上部被破坏

瘢痕性脱发中，炎症的靶点不同。受攻击的是毛囊上部（峡部与漏斗部），其中包括有干细胞的隆突部。这个部位一旦被破坏，整个毛囊就会被纤维组织，也就是瘢痕所取代，那一处的脱发便无法逆转。即使外表是相似的脱发斑，预后和治疗策略也会因干细胞尚存还是已被破坏而不同。

肉眼和皮肤镜下的差别

斑秃的典型表现

• 突然出现、边界清楚的硬币状脱发斑
• 头皮颜色正常或略带粉红
• 没有发亮的瘢痕，毛孔（毛囊开口）依然可见
• 急性期在脱发斑边缘可见感叹号样发（exclamation mark hair）
• 多数不痒也不痛
• 部分人可伴有指甲、趾甲上像小点一样凹下去的改变（点状凹陷）

瘢痕性脱发的共同表现

瘢痕性脱发的共同点是，可以观察到毛孔（follicular ostia）消失、带有光泽的瘢痕组织。活动期还会在此基础上加上前面表格中所列的各疾病的炎症表现。

用头皮皮肤镜看

在头皮皮肤镜检查（毛发镜，trichoscopy）中，斑秃的关键在于毛孔还在。毛孔依然可见，并且常常同时看到黄点征（yellow dots）、黑点征（black dots）、感叹号样发和新长出的短绒毛。可以说，看到的是正在为长出毛发做准备的毛囊。

瘢痕性脱发的关键在于毛孔看起来消失了。脱发部位的皮肤光滑而有光泽，几乎看不到毛孔，周围还可能同时看到红晕、皮屑、结痂、簇状发和脓疱。很多时候不必做到活检，仅凭皮肤镜下的表现就能判断出方向。

面诊时先看的三点

• 毛孔看得见，还是已经消失 — 看得见毛孔，先考虑非瘢痕性脱发，其中又先考虑斑秃。看不到毛孔、像光滑发亮的瘢痕，则怀疑瘢痕性脱发。
• 有没有皮肤症状 — 斑秃大多几乎没有疼痛或瘙痒，皮肤也相对稳定。瘢痕性脱发常伴有瘙痒、刺痛、疼痛、灼热感，同时看到红晕、皮屑、结痂、脓疱的情况也很常见。
• 怎样进展 — 斑秃是圆圆掉了一块的地方，随着治疗或时间长出绒毛，朝着被填满的方向发展。瘢痕性脱发则是形状参差不齐地扩大，中央越来越光滑发亮，边缘发红、敏感的状态持续很久。

仅凭这三点，也能判断出方向：是可以重新生长的脱发，还是哪怕现在也要尽快阻止的脱发。不过这只是帮助判断方向的标准，难以判断时要用皮肤镜和活检来确认。

诊断按这样的顺序逐步缩小范围

1. 确认脱发的模式 — 看是有几块圆形脱发斑的局限性，还是整体发量减少的弥漫性；是否有头顶或M形发际这样的特定模式。
2. 确认有无瘢痕 — 用皮肤镜确认毛孔。看得见毛孔为非瘢痕性，考虑斑秃的可能；毛孔消失则考虑瘢痕性脱发。
3. 根据特征性表现推测具体疾病 — 黄点征、黑点征、感叹号样发提示斑秃；毛囊周围的鳞屑和红斑提示毛发扁平苔藓；毛囊角栓和树枝状血管提示盘状红斑狼疮；以头顶为中心的皮损和毛发周围的晕环（peripilar halo）提示中央离心性瘢痕性脱发；脓疱、簇状发、蜜黄色结痂则提示秃发性毛囊炎。

经过这三步，仍有难以判断的情况。这时会在炎症仍在进展的外缘，也就是活动性边缘做活检，作最终确认。

什么时候需要活检和抽血检查

大多数情况凭临床表现和皮肤镜就能诊断，但在下列情况下会考虑活检。

• 斑秃与瘢痕性脱发的表现混在一起，仅凭外观和皮肤镜难以鉴别时
• 高度怀疑瘢痕性脱发，而分清是毛发扁平苔藓还是盘状红斑狼疮等具体疾病对治疗选择很重要时
• 脱发已进展数年，诊断却仍不明确时
• 已经进展到相当程度，需要确认是仍在进展还是已经停止时

做了活检，就能得到决定治疗方向的信息，比如是否确实是斑秃，是毛发扁平苔藓一类，还是狼疮一类的瘢痕性脱发。在韩国，头皮活检主要在设有病理科的大学附属医院进行。

病理上看到的差别

毛发扁平苔藓表现为紧贴毛囊上部的苔藓样（lichenoid）淋巴细胞浸润、皮脂腺和立毛肌消失，以及毛囊周围纤维化。盘状红斑狼疮表现为毛囊上部的界面皮炎（interface dermatitis）、毛囊角栓和基底膜增厚。秃发性毛囊炎因中性粒细胞浸润而出现毛囊扩张，进展后发展为毛囊破裂、混合性炎症和瘢痕。

抽血检查在斑秃中的作用

斑秃的诊断本身，很多时候凭头皮表现和皮肤镜就已足够。抽血检查与其说是寻找脱发的原因，不如说更接近于了解合并疾病和全身状况。根据情况，会有选择地考虑基础血液检查、肝肾功能、甲状腺功能检查（TSH、T3、T4等）、铁与铁蛋白等营养状况，必要时再加自身抗体（ANA等）和维生素D。

并不是所有斑秃患者都需要大范围的检查，范围会按年龄、症状、病史和合并疾病来调整。诊所能做的检查可能有限，需要更精细的评估时，有时会到大学附属医院做进一步检查。

同样是类固醇注射，目标不同

直接打在脱发部位的病灶内类固醇注射，在两种疾病中都会使用。表面上看是同一种针，打的位置和目的却不同。

斑秃 — 帮助头发重新生长的注射

对于局限的脱发斑（斑片型），病灶内类固醇注射是常用的一线治疗之一。在整片脱发斑上以1cm的间隔均匀注射，减轻毛囊周围的炎症，帮助头发重新生长。这是因为毛囊干细胞还活着，炎症消退后仍有重新生长的余地。

瘢痕性脱发 — 为防止继续脱发而打的注射

瘢痕性脱发的原则是只打在看得到发红和皮屑的活动性边缘。目的是压住炎症，不让周围的毛囊进一步被破坏。已经变得光滑发亮的瘢痕中央，即使注射，毛囊也不会重新长出来。

如果把已经成为瘢痕的地方当作斑秃，在同一处反复注射好几个月，可能得不到预期的效果，只留下皮肤萎缩、凹陷或色素变化。这就是为什么在开始注射之前要先明确诊断。病灶内类固醇注射后可能出现的皮肤萎缩，在讨论瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕的那篇文章中也有说明。

治疗方向这样不同

下面是对两种疾病治疗的一般性说明。实际使用的药物、剂量和疗程，要根据诊断和病情在面诊后确定。

斑秃 — 容易复发，但可以重新生长的脱发

局限性皮损的一线治疗是病灶内皮质类固醇注射（曲安奈德，triamcinolone acetonide）和外用强效类固醇（氯倍他索，clobetasol等）。病情重或范围广时，使用全身性类固醇、局部免疫疗法（DPCP、SADBE等）。

截至2025年11月，巴瑞替尼（baricitinib）、利特昔替尼（ritlecitinib）、氘代芦可替尼（deuruxolitinib）等JAK抑制剂正在作为重度斑秃的新选择使用。部分人可见明显好转，但停药后复发的情况较多，因此需要维持策略，这是它的特点。各药物是否获批，因国家和时间而异。

瘢痕性脱发 — 共同的三个方向

在瘢痕性脱发的治疗中，比疾病名称更重要的是一个共同目标：不是让已被破坏的毛囊再生，而是保住尚存的毛囊。

• 尽快、充分地让炎症消退 — 使用外用类固醇乳膏或乳液、仅限于活动性边缘的病灶内类固醇注射，以及羟氯喹（hydroxychloroquine）、甲氨蝶呤（methotrexate）、环孢素（cyclosporine）、吗替麦考酚酯（mycophenolate）等免疫调节剂。
• 把消退后的状态长期维持住 — 在毛发扁平苔藓、前额纤维化性脱发、秃发性毛囊炎等疾病中，常把多西环素（doxycycline）、米诺环素（minocycline）这类四环素类抗生素作为维持治疗，使用数月到数年。
• 减少加在头皮上的刺激 — 避免过度牵拉的发型和强烈的加热、化学类美发处理，做好紫外线防护，避开刺激性的洗发水和磨砂产品。

没有感染，为什么要用抗生素

四环素类抗生素是瘢痕性脱发中常用的药，尤其是毛发扁平苔藓和秃发性毛囊炎。很多时候并不是因为有细菌感染，而是看重它的抗炎作用才使用。它通过抑制破坏组织的酶（MMP）、抑制血管新生、抗氧化、抑制炎症性细胞因子生成等机制来调节炎症本身，所以在没有感染的炎症性疾病中，也可以以低剂量长期用于维持治疗。

瘢痕性脱发中口服药的目的，不是让头发长出来，而是熄灭破坏毛囊的炎症。这些药需要长期服用并监测不良反应，不能像一般的脱发药那样自行服用，必须与准确的诊断、适合该疾病的药物选择和定期检查同步进行。

可以考虑毛发移植的时机

在瘢痕性脱发中，毛发移植是到最后阶段才考虑的选择。至少要确认1~2年以上几乎没有炎症、脱发范围不再扩大之后，才可以考虑。因为在炎症尚存的状态下急于进行，移植的毛发也可能再次脱落，瘢痕也可能加重。

所以在考虑移植的阶段，有时会通过活检确认炎症目前是处于活动期，还是已经过去、只留下瘢痕。ABLE皮肤科不开展毛发移植。

预后，以及需要重新确认的信号

斑秃的预后

有报告称，轻度的局限型（斑片型）在1年内自行恢复的情况并不少见。另一方面，一部分可能进展为蔓延到整个头皮或全身的广泛型（alopecia totalis、universalis）。发病年龄小，皮损范围广或呈匐行型（ophiasis），有指甲或趾甲改变、家族史或合并自身免疫性疾病时，预后往往较差。

瘢痕性脱发的预后

瘢痕性脱发如果不治疗，会一点一点、却持续不断地进展，到某个时点进入炎症熄灭（burned out）的状态。这时即使看不出炎症，那里的毛囊也早已消失。所以对瘢痕性脱发来说，多早起疑、多快控制住炎症左右着预后。

恢复要分成两部分来看。已经被瘢痕取代的部位，毛囊已被破坏，难以恢复。尚存的毛囊，只要尽快、充分地抑制炎症，就可以保住，也可以阻止进一步进展。早期发现并积极治疗，与过了一段时间才开始治疗，结果可能相差很大。

出现这些情况时，请重新确认

• 被告知是斑秃，治疗了好几个月却感觉不到好转时
• 脱发部位越来越光滑发亮，好像看不到毛孔时
• 又痒又刺痛的脱发部位好像在不断扩大时

出现这些信号时，包括皮肤科专科医生的面诊、头皮皮肤镜检查以及必要时的活检在内的鉴别诊断，可能会有帮助。本文是一般性说明，不能代替针对个人的诊断。