不宜先處理毛孔的皮膚——需要調整治療順序的時候

三句話重點整理

• 當毛孔、色素、疤痕這類看得見的目標同時有好幾個時，敏感肌與酒糟傾向的皮膚首先要決定的，不是做哪一項，而是依什麼順序做。
• 判斷的分岔點不在毛孔的樣子，而在於造成彈性下降的原因，現在是否仍在作用。損傷已經結束的皮膚與損傷仍在進行的皮膚，外觀相似，選擇卻會不同。
• 把看得見的目標往後放，是時間點的調整，不是放棄。當泛紅和刺痛減少，較溫和療程的恢復開始落在預期範圍內時，順序就會重新往前排。

有時不是目標錯了，而是順序不對

看診時最常遇到的情況，是困擾不只一個。臉頰的毛孔好像變大了，還有分不清是肝斑還是泛紅的痕跡，以前的痘疤也還看得到，最近洗臉後還會刺痛。列成清單，就有四、五項。

這時很多人會很自然地從最在意的那一項開始排。照鏡子最先注意到毛孔，就先處理毛孔；照片裡最礙眼的是色素，就先處理色素。這是合理的判斷，對大多數皮膚來說，照這個順序進行也沒有問題。

只是在部分皮膚上，這個順序進行得並不順利。因為最在意的那一項，和最該先處理的那一項，有時並不是同一件事。

調整順序，實際上改變了什麼

調整順序，並不是出於某種抽象的原則。我們在診間反覆確認到的一點是：在皮膚已經敏感的狀態下，再疊加會造成損傷的治療，恢復期就會拉長。恢復一拉長，到下一次治療的間隔也跟著往後延。原本每4週安排一次，變成6週、8週，中間還可能因為紅斑發作而跳過一次。

所以把某些項目往後放，反而常常是縮短整體療程週期的選擇。調整順序不是刪減目標，而更接近於找出一種較不浪費次數的排列方式。

「不能一次全部做完嗎？」

目標有好幾個的時候，最先想到的替代方案是同時進行。同一天疊加幾項療程，看起來就能把週期縮短。實際上，在反應性穩定的皮膚上，我們確實會把性質不同的治療安排在同一次進行。

但在敏感狀態下，這樣的組合會帶來另一個問題。多種刺激疊在同一天，就很難分辨是哪一項引起了反應。當紅斑久久不退，卻說不清該降低哪一項的強度時，下一次就找不到可以調整的著力點，結果不是重複同樣的組合，就是全部停掉。把順序拆開，一方面是讓恢復的負擔不至於層層疊加，但更重要的意義在於讓皮膚的反應變得看得懂。

補充一點，這篇文章談的不是泛紅、微血管擴張的治療要分幾個階段進行，也不是敏感肌適合哪些產品。它談的是當多個目標同時存在時，要依什麼次序排列這些目標，就只是排列順序這件事。

分岔點只有一個：原因現在是否仍在作用

決定順序時實際參考的標準，其實出乎意料地簡單：造成眼前這些變化的原因，是已經結束的事，還是此刻仍在持續的事。

損傷已經結束的情況

隨年齡進展的內因性老化，以及紫外線累積造成的光老化，都屬於這一類。兩者性質相同：都是已經累積下來的結構損傷，原因本身已成過去。以光老化來說，膠原蛋白與彈性蛋白的支架已經變形，因此採用誘導新生膠原蛋白的思路，在邏輯上是成立的。

透過有計畫的微小損傷來引發修復反應的方式，用在這類組織——也就是損傷已經停止的組織上時，才會如預期般運作。因為它借用的，是身體辨識傷口、進而啟動修復的那套過程。

損傷此刻仍在進行的情況

因反覆刺激與發炎使皮膚變得敏感而產生的變化，性質則不同。這種情況下，原因是現在進行式。發炎此刻仍在消耗纖維母細胞，彈性也因此持續下降中。

在這種狀態下再追加損傷，等於在一個已經運作中的損傷機制上，再疊加一份同類的刺激。這已經不只是放著原因不管、只處理結果，而是更接近朝著與原因相同的方向推了一把。

從外觀來看，兩種情況的毛孔形態相當接近：都是臉頰鬆弛下來，都是彈性下降。但此刻皮膚內部正在發生的事情恰好相反，選擇也就不同了。

同樣是毛孔，解讀方式卻不同

一篇整理毛孔粗大成因的文獻回顧（Lee 等，Dermatol Surg 2016），將臨床上關聯較大的因素歸納為三項：皮脂分泌過多、皮膚彈性與張力下降、毛囊本身的大小。其中前兩項，是實際診療中最常遇到的分岔點。

皮脂型

以T字部位為中心，形狀偏圓而清楚，白天容易出油發亮，摸起來表面滑膩。這種情況下，處理皮脂分泌本身的思路在順序上會排得比較前面。水微晶煥膚（Aqua Peel）、依膚況調整的果酸換膚，以及同時有痘痘時的黃金PTT等針對皮脂腺與角質的選項，都放在這裡。

老化與光老化造成的彈性型

臉頰整體下垂，毛孔也跟著被拉長，往往還伴隨明顯的日曬史和細紋。由於損傷已經結束，會優先考慮誘導膠原蛋白生成的思路。Potenza 黃金微針（電波微針）、PicoPlus 皮秒雷射的飛梭模式，以及視膚況而定的電波類療程，都屬於這一類。

發炎引起的彈性型

毛孔在臉頰內側呈縱向拉長，躺著時不明顯，坐起來就看得清楚，也就是順著重力方向被拉長。有一個明顯的特點：皮脂並不特別多，毛孔卻顯得鬆垮。甚至在自認膚質偏乾的人身上也看得到。伴隨而來的，往往是反覆出現的紅斑、刺痛與恢復緩慢。這篇文章要談的，正是這一型。

這裡要先釐清一點

調節皮脂分泌的主要因素是雄性素，很難說屏障狀態會直接左右皮脂量。所以「皮膚變敏感了，皮脂就變多，毛孔因此變大」這種說法，方向是反的。敏感皮膚上變粗大的毛孔，更應該從彈性這一側去找原因，而不是皮脂。

而且這三型也無法一刀切開。有人皮脂多、同時又敏感，有人光老化與反覆發炎並存。所以實際上要看哪一邊所佔的比重較大，再來決定順序。

屏障的問題，為什麼會一路影響到真皮

「屏障變弱和毛孔變大有什麼關係？」我們經常被這樣問。因為表皮的問題和真皮的問題，感覺上像是兩回事。但兩者之間的關聯，比想像中更緊密。

惡性循環的結構

在屏障長期受損的狀態下，會形成損傷與發炎互相引發的循環。屏障一旦破損，外界刺激就容易進入，刺激引起發炎，發炎又妨礙屏障修復。它不會在一次損傷後就結束，而是進入低度發炎持續存在的狀態。

問題在於，這種發炎並不只停留在表皮。當細胞因子的負擔在真皮累積，目前的解釋是纖維母細胞的老化會提早發生。纖維母細胞是製造膠原蛋白的細胞，這些細胞一旦疲乏，真皮的結構本身就可能變薄，彈性也隨之下降。

在異位性皮膚炎的動物模型中，也能看到類似的情形。在 Th2 型發炎持續的狀態下，絲聚蛋白（filaggrin）的表現量下降，同時真皮也出現肥大細胞浸潤與膠原蛋白沉積異常。也就是說，表皮的發炎和真皮的變化並不是各自獨立的。

彈性下降真的會讓毛孔變大嗎？

那麼，彈性下降是否真的與毛孔有關，也需要確認。這部分有在人體實際測量過的相關性研究。在以 Cutometer 測量皮膚彈性的研究中，R7 參數與粗大毛孔呈現統計上有意義的負相關（r=-0.337，P=0.033），而 R9 參數則相反，呈正相關（r=0.54，P<0.001）。也就是說，彈性越差，測得的毛孔越大；研究者據此認為，改善彈性有可能成為減少毛孔大小與數量的根本策略。

在老化與光損傷持續進展的皮膚上，隨著膠原蛋白與彈性蛋白支架的瓦解，參與毛孔周圍彈性纖維形成的 MAGP-1，其表現量也有下降的報告（Zheng 等，Clin Cosmet Investig Dermatol 2013）。

關於證據等級

不過有一點要如實說明。「屏障受損會導致真皮彈性下降」這個說法，依據的是回顧論文的機制解釋與動物模型的觀察結果。在人體長期追蹤的研究仍然不足，希望您閱讀時將這一點納入考量。

不是能量型療程不好，而是時機不同

讀到這裡，可能會自然產生這樣的誤解：「那電波微針、飛梭雷射，豈不是會傷害皮膚的危險治療？」並非如此。

損傷不是副作用，而是作用原理

像 Potenza 黃金微針這類電波微針、CO₂ 飛梭雷射、PicoPlus 皮秒雷射的飛梭模式等能量型療程，是透過微小損傷，讓膠原蛋白在修復過程中被誘導生成。在這個過程中，角質層的脂質結構會暫時被打亂，經皮水分散失（TEWL）上升，也會釋放發炎訊號。但這是設計好的過程，而且這種變化也不像想像中那樣持久。

一項針對電波微針的研究顯示，治療後1〜3天經皮水分散失上升，到第7天回到基準值，在皮膚敏感度的各項指標上，也沒有確認到長期且有意義的變化。也就是說，在正常皮膚上以一般條件進行時，屏障的損傷是暫時、可以恢復的。若說成「能量型療程會破壞屏障」，並不準確。

那份資料不適用的皮膚

關鍵在於，上面那份恢復資料來自屏障正常的皮膚。在屏障已經變弱、發炎反應性升高的皮膚上，同樣的刺激引起的反應可能更大，也持續得更久。紅斑久久不退，或刺痛比預期持續得更長，就屬於這種情況。臨床上也有人提出擔憂：在已有微血管擴張的皮膚上，電波微針治療可能讓臉部潮紅加重。

不過，這是條件的問題，不是禁忌。不是說不能做，而是要把參數調低、把間隔拉長、把順序調整過來。在正常皮膚上，我們會在「造成損傷、進行修復」的階段加入水光針來幫助恢復；而在已經有損傷的皮膚上，比較合適的做法，是乾脆不再加入額外的損傷，或把它挪到後面。

我們實際上是這樣排順序的

所以，面對目標有好幾個的敏感肌，我們會把清單重新分成三組來排列。依據的不是重要程度，而是前置條件的先後。

首先——減少刺激來源、降低反應性的階段

排在最前面的不是某項治療，而是找出並減少此刻仍在作用的刺激因素。正在使用的保養品與活性成分、洗臉習慣、近期接受過的治療、季節與環境因素，都要一併評估。少了這一步，只是反覆做鎮靜舒緩類的治療，很容易又回到原點。

• LDM 舒緩（低強度音波） — 定位在以熱負擔輕的方式協助鎮靜與恢復。與其他治療之間的間隔也相對容易協調。
• V-Beam 脈衝染料雷射（595nm） — 當泛紅與血管擴張的負擔較重時，它是先降低血管這一側負擔的選項。即便如此，強度與間隔也要觀察反應性，保守地設定。
• PDT 光動力療法、黃金PTT — 如果同時有痘痘發炎，而且它是造成敏感的來源之一，那麼先把這一側處理好，在順序上會排得比較前面。
• 水微晶煥膚（Aqua Peel）、果酸換膚 — 僅限於角質與皮脂負擔同時存在的情況，而且要降低強度與頻率、謹慎安排。在敏感狀態下以一般強度反覆進行，反而可能變成一種刺激。

接著——不增加損傷、強化真皮的階段

當反應性降到一定程度，就轉向在不造成損傷的前提下補充真皮的方向。這裡排在前面的有兩類。

• Rejuran 麗珠蘭 Healer（PN） — 關於多核苷酸（PN）的資料相對豐富。在以 DNCB 誘發異位性皮膚炎的小鼠模型研究中，局部外用 PN 後，經皮水分散失與血清 IgE 顯著下降，表皮與真皮厚度、肥大細胞數量也一併減少。它在處理屏障問題的同時，還能帶來些許填充感，因此對屏障受損者的毛孔問題，我們會把它排在比較前面。反之，若是正常皮膚的毛孔改善，則不會優先考慮它。
• Re2O、CellREDM — 屬於 hADM（ECM）類，是將去細胞化的細胞外基質直接補入真皮的方式。它不是去誘導膠原蛋白生成，而是直接補上所缺少的結構物質本身，機制不同。對於毛孔周圍的彈性，這可以是另一個方向的思路。不過相關論文相對較少，證據等級也還不及 PN，這一點需要一併考量。

並不是只要是注射類，負擔就都一樣。像無針注射（Synerjet）這種看似溫和的方式，壓力本身也可能成為刺激，所以在敏感狀態下，我們會調低強度並縮小範圍。

最後——您最初想要的那個目標

毛孔、色素、疤痕這些您當初走進診間的理由，就放在這裡。把它排在後面，並不代表它是次要的目標。之所以這樣安排順序，是因為前面兩個階段會左右這一階段的結果。等反應性穩定下來，Potenza 黃金微針（電波微針）、PicoPlus、CO₂ 飛梭雷射這些原本就在考慮中的選項，會在同樣的條件下重新成為候選。

次數與間隔怎麼決定

在這樣的安排裡，次數與間隔比較像是依上一次的恢復情況來決定下一次，而不是照著事先排好的時間表走。因為在敏感皮膚上，同樣的治療、同樣的強度，每個人恢復所需的時間都不同；即使是同一個人，不同季節也會不一樣。

所以首次治療往往會刻意從較低的強度開始。不是為了少要一點效果，而是為了先確認這片皮膚的反應幅度。這一次得到的資訊，會成為之後決定強度與間隔的依據，結果也減少了計畫中途停擺的情況。次數、間隔與維持的時間點，會在首次治療之前一起訂定，但前提是可以隨著進展調整。

會被往後放的選項，以及理由

把哪些治療會往後放整理出來，標準就更清楚了。它們的共同點只有一個：都是以損傷或發炎作為作用原理的治療。

以計畫性損傷運作的治療

Potenza 黃金微針（電波微針）、CO₂ 飛梭雷射、PicoPlus 的飛梭模式屬於這一類。如前所述，在正常皮膚上，對屏障的影響在可恢復的範圍內；但在反應性升高的皮膚上，同樣的條件也可能讓紅斑與刺痛拖得更久。所以我們會降低強度、拉長間隔，或乾脆把順序往後挪。

以設計好的發炎反應運作的治療

像 Juvelook Volume（PDLLA）、Sculptra 舒顏萃（PLLA）、Radiesse 晶亮瓷（CaHA）這類膠原蛋白增生劑，運作方式略有不同。免疫系統把進入真皮的顆粒辨識為外來物質，反應由此開始，此時產生的低度發炎反應會帶動巨噬細胞分化與纖維母細胞活化，進而誘導膠原蛋白與彈性蛋白的合成。也就是說，效果本身依靠的，正是一種設計好的發炎反應。

在正常皮膚上，這種反應會發生在可預期的範圍內。但如果是發炎反應性已經升高的皮膚，就需要考慮同樣的刺激所引起的反應，會不會超出正常範圍——例如紅斑遲遲不退，或腫脹比預期留得更久。順帶一提，膠原蛋白增生類的治療本身，也建議在有活動性感染，或濕疹、乾癬這類發炎正在進行的部位避免或延後進行。

這裡要說清楚的一點

不過，有一點必須坦白說明。目前尚未找到在敏感肌上直接比較、並證明這類成分不如其他成分的臨床研究。這是從機制出發、認為應當謹慎的推論，不是已被證實的結論。把基於異物反應的治療往後放，在機制上說得通，但並未經過對照臨床研究證實——我們認為，這一點應該由負責說明的一方先講清楚。

可以把順序往前排的訊號，以及需要往回調的訊號

被問得最多的問題，說到底就是這一個：「那我什麼時候才能做原本想做的治療？」如果能在日曆上訂好期限當然方便，但實際上，我們是依皮膚狀態來判斷的。

可以往前排的訊號

• 平時的泛紅和刺痛是否明顯減少 — 看一天當中泛紅的頻率與持續時間，是否一起下降。
• 洗臉或使用保養品後的刺痛，是否比以前輕微 — 以使用同樣產品時的反應作為基準。
• 做了較溫和的治療之後，恢復是否在預期範圍內完成 — 鎮靜階段的治療或低強度治療，能否按計畫完成恢復，就是實際的試金石。

這三項都不是靠精密拍攝或某台儀器的數值來判定的。它們需要綜合主觀症狀與肉眼可見的狀態來判斷，所以要在看診時一起確認。等這三項大致穩定下來，從那時起，就可以採用與老化、光老化彈性型相同的思路了。

反過來，需要把順序往回調的訊號

有時也需要把進行中的計畫退回前一個階段。出現以下這些變化時，我們會重新設定強度與順序。

• 治療後紅斑比平時留得更久 — 同樣的治療、同樣的條件，恢復期卻明顯變長，我們會將它視為一個訊號。
• 到下一次之前，狀態回不到原本的樣子 — 如果已經拉長間隔，起跑線仍不斷往後退，就要重新評估順序本身。
• 新出現刺痛或灼熱感，或變得頻繁 — 原本沒有的症狀出現了，就先回頭確認刺激因素，再談強度。
• 效果沒有變化，只有恢復期變長 — 這可能代表恢復沒有跟上損傷的節奏。

色素與疤痕也是同一個原則

這篇文章以毛孔為例，但同樣的標準也適用於其他目標。以色素為目標時，在發炎仍起起伏伏的皮膚上，痕跡很容易又回來。而且紅斑本身有時看起來也像色素，所以先重新確認要把什麼設為目標，在順序上會排得更前面。疤痕也是如此：處理結構的治療，是以周圍組織的恢復力為前提，因此等反應性穩定之後再進行，條件也會比較理想。

最後

在診間談到這些時，大多數人都會有點意外。心裡想著一項以改善毛孔聞名的療程而來，聽到的卻是另一套說法，會這樣想很自然，這種心情我們很能理解。所以還是要再說一次：這不是永遠不能做，只是順序往後挪而已。

另外，今天談的這些判斷，並不是已經確立的標準流程，而是依現有證據所能整理出的合理方向。關於順序的判斷，是把一項項獨立的機制證據組合起來的推論，目前還沒有直接驗證它的對照臨床研究。它可能會隨著日後的研究而改變，我們認為把這一點也說出來才是妥當的。

此外，皮膚狀態、屏障功能與發炎程度，每個人差異都很大。即使套用同樣的順序，進展與所需時間也可能不同，效果因人而異。能量型療程可能出現紅斑、腫脹、色素變化，少數情況下也可能留下疤痕；注射類治療則有瘀青、結節、腫脹與感染的可能；而在屏障受損的狀態下，這些反應可能更明顯或持續更久。因此，治療前的狀態評估是必要的。

從看診到治療

由皮膚科專科醫師鄭敬默院長親自看診並執行療程。看診時先確認原因所在的層次，決定設備與參數之後，由同一位醫師接著完成治療。這裡並不是由諮詢師來推薦療程的模式。

次數、間隔與維持的時間點，都會在首次治療之前一起討論確定。公開價格請見價格表，實際費用於看診後確定。