不该先做毛孔的皮肤 — 需要调整治疗顺序的时候

三句话总结

• 当毛孔、色素、瘢痕这类看得见的目标同时有好几个时，敏感肌与玫瑰痤疮倾向皮肤首先要定的不是做哪一项，而是按什么顺序做。
• 分岔口的标准不是毛孔长什么样，而是让弹性下降的原因现在是否还在起作用。损伤已经结束的皮肤和仍在进行中的皮肤，外观相似，选择却会分开。
• 把看得见的目标往后放，是时间点的调整，不是放弃。当发红和刺痛减少，较温和治疗的恢复开始落在预期范围内时，顺序就会重新往前提。

有时不是目标错了，而是顺序错了

面诊中最常遇到的情况，是困扰不止一个。脸颊毛孔像是变大了，还留着不知是黄褐斑还是红印的痕迹，从前的痘印也仍看得见，而最近洁面之后还会刺痛。写成清单就是四五项。

这时候很多人自然而然地从最在意的那一项开始排。照镜子时最先看到的是毛孔，就先做毛孔；照片里最碍眼的是色素，就先做色素。这是合理的判断，在大多数皮肤上，按这个顺序推进也没有问题。

只是在一部分皮肤上，这个顺序运转得并不顺利。因为最在意的那一项，和最先该处理的那一项，有时并不是同一件事。

调整顺序，实际改变的是什么

调整顺序不是出于某种抽象原则。在诊室里反复确认到的一点是：在已经敏感的状态下叠加带来损伤的治疗，恢复会被拉长。恢复一长，到下一次治疗的间隔也跟着往后推。原本按4周安排的一次，变成6周、8周，中间还会因为红斑上来而跳过一次。

所以把某些项目往后放，反而常常是缩短整体周期的那个选择。改顺序不是削减目标，更接近于找到一种少浪费次数的排列方式。

“不能一次都做完吗”

目标有好几个的时候，最先想到的替代方案是同时进行。同一天叠着做几项，看起来能把周期压缩。实际上，在反应性稳定的皮肤上，我们确实会把性质不同的治疗组合到一次里。

但在敏感状态下，这种组合会带来另一个问题。多种刺激叠在同一天，就很难分辨是哪一项引发了反应。当红斑久久不退，却说不清该把哪一项的强度降下来时，下一次就找不到可调整的着力点，于是要么重复同样的组合，要么把全部都停掉。把顺序拆开，一方面是减轻恢复的负担，但更重要的意义在于让反应变得可读。

补充一句，这篇文章谈的不是红血丝治疗分几个阶段推进，也不是敏感肌适合哪些产品。它谈的是当多个目标同时存在时，把这些目标按什么次序排列，只是这一件排列的事。

分岔口只有一个 — 原因现在还在起作用吗

定顺序时实际看的标准，其实出人意料地简单：造成眼下这些变化的原因，是已经结束的事，还是此刻仍在继续的事。

损伤已经结束的情况

随年龄推进的内源性老化，以及紫外线累积造成的光老化，都属于这一类。这两者性质相同：都是已经累积下来的结构损伤，原因本身已成过去。光老化的情况下，胶原与弹性蛋白的骨架已经变形，因此采用诱导新胶原生成的思路在逻辑上是成立的。

通过有计划的微小损伤来引发修复反应的方式，用在这类组织、也就是损伤已经停下来的组织上时，才会按设想运转。因为它借用的是身体识别创伤、进而启动修复的那套过程。

损伤此刻仍在进行的情况

因反复刺激和炎症而使皮肤变得敏感所产生的变化，性质不同。这种情况下原因是现在进行时。炎症此刻仍在消耗成纤维细胞，弹性也因此还在持续下降之中。

在这种状态上再追加损伤，等于在一个已经运转着的损伤机制上，再叠加一份同类的刺激。这已经不只是放着原因不管、只处理结果，而是更接近朝着与原因相同的方向去推。

从外观上看，两种情况的毛孔形态相当接近。都是脸颊一侧松弛下来，都是弹性下降。可此刻皮肤内部正在发生的事情恰好相反，选择也就分开了。

同样是毛孔，读法却不一样

一篇梳理毛孔粗大成因的文献综述（Lee等，Dermatol Surg 2016）把临床上关联较大的因素归为三项：皮脂分泌过多、皮肤弹性与张力下降、毛囊本身的大小。其中前两项，是实际诊疗中最常遇到的分岔口。

皮脂型

以T区为中心、形状偏圆而清晰，白天伴随出油发亮，用手摸上去表面滑腻。这种情况下，处理皮脂分泌本身的思路在顺序上更靠前。Aquapeel、按状态调整的果酸换肤，以及同时有痤疮时的黄金PTT等针对皮脂腺与角质的选项，都放在这里。

老化与光老化的弹性型

脸颊整体下垂的同时毛孔一起被拉长，往往还伴随明显的日晒经历和细纹。由于损伤已经结束，诱导胶原的思路成为首选。Potenza（微针射频）、PicoPlus的点阵模式，以及视状态而定的射频类，都属于这一类。

炎症介导的弹性型

在脸颊内侧纵向拉长，躺着看不明显，坐起来就清楚。也就是说，它顺着重力的方向被拉长。有一点很有特点：皮脂并不特别多，毛孔却显得松垮。反而在自称皮肤偏干的人身上也能观察到。伴随而来的往往是反复出现的红斑、刺痛和恢复迟缓。这篇文章要谈的，正是这一型。

这里要澄清一点

调节皮脂分泌的主要因素是雄激素，很难认为屏障状态会直接左右皮脂量。所以“皮肤变敏感了，皮脂就多了，毛孔因此变大”这种说法方向是反的。敏感皮肤上变粗的毛孔，更应该从弹性这一侧去找原因，而不是皮脂。

而且这三型也不是能一刀切开的。有的人皮脂多又同时敏感，有的人光老化和反复炎症并存。所以实际上要看哪一边占的比重更大，再来定顺序。

屏障的问题为什么会一路影响到真皮

“屏障弱和毛孔变大有什么关系？”我们经常被这样问到。因为表皮的问题和真皮的问题，感觉上像是两件事。但这两者的连接，比想象中要紧密。

恶性循环的结构

在屏障慢性受损的状态下，会形成损伤与炎症互相召唤的循环。屏障一破，外界刺激就容易进来，刺激引发炎症，炎症又妨碍屏障修复。它不会在一次损伤后结束，而是进入一种低强度炎症被持续维持的状态。

问题在于，这种炎症并不停留在表皮。当细胞因子负担在真皮累积，目前的解释是成纤维细胞的老化会被提前。成纤维细胞是制造胶原的细胞，这些细胞一旦疲惫，真皮的结构本身就可能变薄，弹性随之下降。

在特应性皮炎的动物模型里也能看到类似的图景。在Th2类炎症持续的状态下，丝聚蛋白表达下降，同时真皮一侧也出现了肥大细胞浸润和胶原沉积异常。也就是说，表皮的炎症和真皮的变化并不是各走各的。

弹性下降真的会让毛孔变大吗

那么弹性下降是否真的会连到毛孔上，也需要确认。这一部分有在人体上实际测量过的相关性研究。在用Cutometer测量皮肤弹性的研究中，R7参数与粗大毛孔呈现出统计学上有意义的负相关（r=-0.337，P=0.033），而R9参数则相反，呈正相关（r=0.54，P<0.001）。也就是说弹性越差，测出的毛孔越大；研究者据此认为，改善弹性有可能成为减少毛孔大小与数量的根本策略。

在老化与光损伤进展的皮肤上，随着胶原与弹性蛋白骨架的瓦解，参与毛孔周围弹性纤维形成的MAGP-1，其表达也被报告为下降（Zheng等，Clin Cosmet Investig Dermatol 2013）。

关于证据的级别

不过有一点要如实说明。屏障受损会导致真皮弹性下降这一说法，依据的是综述论文的机制解释和动物模型的观察结果。在人体上长期随访的研究仍然不足，希望您在阅读时把这一点考虑进去。

不是能量类治疗不好，而是时机不同

读到这里，可能自然会生出这样的误解：“那微针射频和点阵激光岂不是伤害皮肤的危险治疗？”并非如此。

损伤不是副作用，而是作用原理

像Potenza这样的微针射频、二氧化碳点阵、PicoPlus的点阵模式等能量类治疗，是通过微小损伤，让胶原在修复过程中被诱导出来。在这个过程中，角质层的脂质结构会暂时被打乱，经表皮失水量升高，炎症信号被释放。但这是被设计好的过程，而且这种变化也不像想象中那样持久。

一项针对微针射频的研究显示，治疗后1〜3天经表皮失水量升高，到第7天回到基线，在皮肤敏感度的各项指标上也没有确认到长期有意义的变化。也就是说，在正常皮肤上以常规条件施行时，屏障的损伤是暂时的、可以恢复的。把它说成“能量类治疗会破坏屏障”，并不准确。

那份数据不适用的皮肤

关键在于，上面那份恢复数据来自屏障正常的皮肤。在屏障已经变弱、炎症反应性升高的皮肤上，同样的刺激可能引发更大、更持久的反应。红斑久久不退，或刺痛比预想中持续得更长，就属于这种情况。也有临床上的担忧被提出：在已经有毛细血管扩张的皮肤上，微针射频治疗可能让潮红加重。

不过这是条件的问题，不是禁忌。不是说不能做，而是要把参数调低、把间隔拉长、把顺序调整过来。在正常皮肤上，我们会在造成损伤并修复的阶段加入水光类治疗来推动恢复；而在已经有损伤的皮肤上，更合适的做法是干脆不加入额外损伤，或者把它挪到后面。

实际上我们是这样排顺序的

所以，在目标有好几个的敏感肌上，我们会把清单重新分成三组来排列。不是按重要程度，而是按前置条件的先后。

先 — 减少刺激来源、降低反应性的阶段

排在最前面的不是某项治疗，而是找出并减少此刻仍在起作用的刺激因素。正在用的护肤品与活性成分、洁面习惯、近期接受过的治疗、季节与环境因素，都要一起看。缺了这一步而只是反复做镇静类治疗，很容易又回到原地。

• LDM（低强度超声镇静） — 放在以热负担较小的方式帮助镇静与恢复的位置。与其他治疗协调间隔也相对容易。
• V-Beam（595nm脉冲染料） — 当红血丝与血管扩张的负担较重时，它是先把血管这一侧的负担降下来的选项。即便如此，强度与间隔也要看着反应性保守地定。
• PDT与黄金PTT — 如果同时存在痤疮炎症，并且它构成了敏感的一个来源，那么先把这一侧理顺，在顺序上更靠前。
• Aquapeel与果酸换肤 — 仅限于角质与皮脂负担叠加的情况，并且要把强度和频次降下来、谨慎安排。在敏感状态下按惯常强度反复进行，反而可能偏向刺激的一边。

然后 — 不增加损伤而加固真皮的阶段

当反应性降到一定程度，就转向不造成损伤地补充真皮的方向。这里排在前面的有两类。

• 丽珠兰Healer（PN） — 关于多核苷酸的资料相对丰富。在用DNCB诱导特应性皮炎的小鼠模型研究中，局部外用PN后，经表皮失水量与血清IgE显著下降，表皮与真皮厚度、肥大细胞数量也一并减少。它在处理屏障这一侧的同时，还能带来一点填充感，因此在屏障受损者的毛孔问题上，我们会把它放在靠前的位置。反过来，在正常皮肤的毛孔改善上则不作为首选。
• Re2O与CellREDM — 属于hADM（ECM）类，是把脱细胞的细胞外基质直接补进真皮的方式。它不是去诱导胶原生成，而是直接补上所缺的结构物本身，机制不同。对于毛孔周围的弹性，它可以是另一个方向的思路。不过相关论文相对较少，证据级别低于PN，这一点需要一并考虑。

并不是只要是注射类，负担就都一样。像无针注射（Synerjet）这种看起来轻的方式，压力本身也可能成为刺激，所以在敏感状态下会把强度和范围调低。

最后 — 您最初想要的那个目标

毛孔、色素、瘢痕这些您最初走进诊室的理由，放在这里。把它排在后面，并不意味着它是次要的目标。顺序之所以这样定，是因为前面两个阶段会左右这一阶段的结果。等反应性稳定下来，Potenza（微针射频）、PicoPlus、二氧化碳点阵这些原本就在考虑之中的选项，会在同样的条件下重新成为候选。

次数与间隔怎么定

在这样的排列里，次数与间隔更接近于看上一次的恢复情况来定下一次，而不是照着事先排好的表走。因为在敏感皮肤上，同样的治疗、同样的强度，不同的人恢复所需的时间不同；同一个人，在不同季节也会不同。

所以第一次往往会有意从较低的强度开始。不是为了少要一点效果，而是为了先确认这块皮肤的反应幅度。这一次所得到的信息，会成为之后各次确定强度与间隔的依据，结果上也减少了计划中途停摆的情况。次数、间隔与维持的时间点，在第一次治疗之前一起定下来，但前提是可以随着进展而调整。

会被往后放的选项，以及理由

把哪些治疗会往后放梳理出来，标准就更清楚了。它们的共同点只有一个：都是以损伤或炎症作为作用原理的治疗。

以计划性损伤运作的治疗

Potenza（微针射频）、二氧化碳点阵、PicoPlus的点阵模式属于这一类。如前所述，在正常皮肤上对屏障的影响处在可以恢复的范围内，但在反应性升高的皮肤上，同样的条件也可能让红斑与刺痛拖得更久。所以我们会降低强度、拉长间隔，或者干脆把顺序往后挪。

以设计好的炎症运作的治疗

像Juvelook Volume（PDLLA）、Sculptra（PLLA）、Radiesse（CaHA）这类诱导胶原生成的产品，运作方式略有不同。免疫系统把进入真皮的颗粒识别为外来物质，反应由此开始，此时产生的低强度炎症反应带来巨噬细胞的分化与成纤维细胞的活化，进而诱导胶原与弹性蛋白的合成。也就是说，效果本身依托的就是一种被设计好的炎症。

在正常皮肤上，这一反应发生在可预期的范围内。但如果是炎症反应性已经升高的皮肤，就需要考虑同样的刺激所引发的反应会不会超出正常范围——比如红斑迁延，或者肿胀比预想中留得更久。顺带一提，诱导胶原生成的治疗本身，也被建议在有活动性感染，或湿疹、银屑病这类炎症正在进行的部位避免或推迟施行。

这里要说清楚的一点

不过有一点必须坦白说明。目前尚未找到在敏感肌上直接比较、并证明这一类成分劣于其他成分的临床研究。这是从机制出发认为应当谨慎的推论，不是已被证实的结论。把基于异物反应的治疗往后放，在机制上是站得住的，但并未经对照临床研究确证——我们认为，这一点应该由做说明的一方先讲明白。

可以把顺序往前提的信号，以及需要往回调的信号

被问得最多的问题，归根结底是这一个：“那我什么时候才能做原本想做的治疗？”如果有个日历上定好的期限当然方便，但实际上我们是看状态来判断的。

可以往前提的信号

• 平时的发红和刺痛是否明显减少 — 看一天当中发红的频率与持续的时间是否在一起下降。
• 洁面或使用护肤品后的刺痛是否比以前轻 — 以使用同样产品时的反应作为基准。
• 做了较温和的治疗之后，恢复是否在预期范围内结束 — 镇静阶段的治疗或低强度治疗能否按计划完成恢复，是实际的试金石。

这三项都不是靠精密拍摄或某台设备的数值来判定的项目。它们需要把主观症状和肉眼可见的状态综合起来判断，所以要在面诊中一起确认。等这三项大致理顺，从那时起，就可以采用与老化、光老化弹性型相同的思路了。

反过来，需要把顺序往回调的信号

也有把进行中的计划退回到前一阶段的时候。出现下面这些走势时，我们会重新定强度与顺序。

• 治疗后红斑比平时留得更久 — 同样的治疗、同样的条件，恢复期却明显变长，我们会把它看作信号。
• 下一次之前状态回不到原样 — 如果拉长了间隔，起跑线仍在不断后退，就要重新审视顺序本身。
• 刺痛或灼热新出现，或变得频繁 — 原本没有的症状出现了，那就先回头看刺激因素，再谈强度。
• 效果没变，只有恢复变长 — 这可能意味着恢复没有跟上损伤的节奏。

色素与瘢痕也是同一个原则

这篇文章以毛孔为例，但标准本身同样适用于其他目标。以色素为目标时，在炎症仍在起伏的皮肤上，痕迹很容易走上回头的路。而且红斑本身有时也会看起来像色素，所以先重新确认要把什么定为目标，在顺序上更靠前。瘢痕同样如此：处理结构的治疗以周围组织的恢复力为前提，因此等反应性稳定之后，条件会更好。

最后

在诊室里讲到这些，大多数人都会有点意外。心里想着一项以对毛孔有益著称的治疗而来，听到的却是另一套说法，这是很自然的。这种心情我们很能理解。所以还是要再说一次：这不是永远做不了，只是顺序往后挪了而已。

还有，今天讲的这些判断并不是已经确立的规范流程，而是基于现有证据所能给出的、最合理的方向。关于顺序的判断，是把一条条独立的机制证据组合起来的推论，目前还没有直接验证过它的对照临床研究。它可能随着往后的研究而改变，我们认为把这一点也讲出来才是妥当的。

另外，皮肤状态、屏障功能与炎症程度，每个人差别都很大。即便套用同样的顺序，进展与所需时间也可能不同，存在个体差异。能量类治疗可能出现红斑、肿胀、色素变化，少数情况下还可能留下瘢痕；注射类治疗存在淤青、结节、肿胀与感染的可能；而在屏障受损的状态下，这些反应可能更明显或持续更久。因此治疗前的状态评估是必要的。

从面诊到治疗

由皮肤科专科医生亲自面诊，确认原因所在的层次，定好设备与参数之后，由同一位医生接着完成治疗。这不是由咨询顾问来推荐治疗的结构。

次数、间隔、维持的时间点与费用，都在第一次治疗之前一起商定。