飲む肝斑治療薬トラネキサム酸 — 作用機序・服用期間・禁忌

3行まとめ

• トラネキサム酸はもともと止血薬です。このお薬が抑えるプラスミンが、メラノサイトを刺激する経路にも関わっているという事実が後から明らかになり、肝斑治療に入ってきました。韓国では止血目的でのみ承認された医療用医薬品ですので、肝斑に使う場合は承認の範囲を超えた処方に当たります。
• 経口での服用は、すでに出ている色素を消す治療ではなく、色素がまた出てくる側を抑える治療です。トーニングと併用したほうがトーニング単独よりもよい結果が報告された韓国の研究があり、2023年のメタアナリシスでも有意な効果が報告されています。レーザーや美白外用薬と組み合わせる位置に置きます。
• 効果はおおむね1〜2か月ごろから現れ、服用期間が短いと再発が起こりやすかったという報告があります。ただし血栓症の既往、抗凝固薬・経口避妊薬の服用、妊娠中・授乳中、喫煙、心疾患などに当てはまる場合はおすすめしませんので、ご自身の判断で入手して服用なさらず、診察で既往歴をまず確認する必要があります。

血を止めていたお薬が、なぜ肝斑に使われるようになったのか

肝斑はよくある色素疾患です。顔、とくに両頬と額、鼻と鼻背にできやすい慢性的な色素の変化で、10人に1人ほどの割合で見られるほど身近なものです。この肝斑を治療するというと、ほとんどの方がまずレーザーを思い浮かべられますし、実際に外用薬を除けばレーザーが治療の中で最も大きな位置を占めています。ところが数年前からは、肝斑治療をまとめた文献に飲み薬が必ず登場するようになりました。その最初の行に置かれる成分がトラネキサム酸です。

このお薬が肝斑治療に入ってきた経緯は、計画されたものではありませんでした。トラネキサム酸が肝斑に効果があると初めて確認されたのは1979年にさかのぼります。蕁麻疹にこのお薬を使ってみようとした研究の過程で、研究者が患者さんの肝斑も一緒に薄くなるのを偶然に観察したことが始まりでした。効果を先に知って使ったのではなく、効果を先に見てから理由を探しに行った形です。

その後、なぜ効くのかという問いを追いかけた研究が積み重なって作用経路がひとつずつ説明され、今では肝斑の薬物治療を扱うときに欠かせない成分になりました。偶然の観察から出発して機序が後から明らかになったお薬であるという点は、この成分を理解するときに一度押さえておきたいところです。はじめから色素を狙って作られたお薬ではなく、別の目的で使われていたお薬が色素側の経路と重なったものですから、後で見ていく禁忌も色素とは無関係な血液側の条件から出てきます。

肝斑に使われる飲み薬は大きく3つです

肝斑治療をまとめたレビュー論文を見ると、飲み薬の項目はおおむね3つで構成されています。

• トラネキサム酸 — 飲み薬の中で最初に挙げられる成分です。
• ポリポディウム・ロイコトモス — 経口抗酸化サプリメントの系統として一緒に言及されます。
• グルタチオン — こちらも経口抗酸化サプリメントの系統です。

2017年に出た肝斑のレビューでも、トラネキサム酸を最初に置き、残りの2つを代替として提示する構成がそのまま見られます。3つが同じ重みで横並びになっているのではなく、根拠の積み上がり方によって順序があるということです。ですから飲み薬の話をするときはトラネキサム酸が軸になり、抗酸化サプリメントは一緒に置くか、トラネキサム酸を中止した後の維持段階で続ける位置に配置されることが多くなります。

それでも韓国では今も「止血薬」として承認されているお薬です

ここで押さえておかなければならない部分があります。研究が積み上がったということと、承認が変わったということは別の話です。トラネキサム酸は韓国では医療用医薬品として止血の用途にのみ承認されています。ですから肝斑に処方するときは承認された範囲を超えて使用する形になり、健康保険が適用されない自費の処方に当たります。肝斑に効果があるという研究が多いとはいっても、まだ色素疾患に対する正式な承認には至っていない状態だということでもあります。

韓国では同じ成分を含む製品が二つの系統に分かれて流通しています。処方が必要な医療用医薬品（韓国の製品であるドランサミンなどが代表的です）と、処方箋なしで購入できる一般用医薬品（日本でも市販されているトランシーノなどが代表的です）です。後者にはトラネキサム酸とともに、アスコルビン酸、パントテン酸カルシウム、L-システイン、ピリドキシン塩酸塩といった成分が配合されています。このうちビタミンCとL-システインは血中グルタチオン値に影響する成分として知られていますので、色素を狙って設計された構成と見ることができます。

ただし購入できることと、飲んでも大丈夫だということは別の話です。後ほど詳しく整理しますが、この成分は血栓・塞栓に関わる禁忌をはっきりと持っていますし、服用中の他のお薬と絡む点もあります。また一般用医薬品の形は製品の説明書上、服用期間が2か月までと定められていますので、肝斑で期待する服用期間とずれる区間が生じます。こうした部分はご自身では判断しにくい領域ですので、診察で既往歴と服用中のお薬を確認してから始められるほうが安全です。

プラスミンというひとつの物質が、止血と色素をつないでいます

止血薬だったお薬が色素に働く理由を理解するには、プラスミンという物質を一度たどってみるのが早道です。この物質はもともと血が固まる過程で登場するのですが、後になってメラニンとも関わっていることがわかりました。二つの話をつなぐ橋が、まさにこの物質です。

まず止血側の話です

体に傷ができると、血小板と傷ついた血管壁から凝固因子が分泌され、この凝固因子がフィブリン（線維素）を作って網の膜を形成し、血が固まります。ところがこの網が過剰に作られ続けると血液の凝固が止まりませんので、体には逆にフィブリンを分解する経路も一緒に用意されています。この分解を担う物質がプラスミンです。

トラネキサム酸はプラスミンの前段階であるプラスミノーゲンに結合して、プラスミンがフィブリンと反応して線維素を分解する過程を止めます。フィブリンが溶けないので血が止まります。線溶を抑えるという意味で抗線溶薬と呼び、私たちが知っている止血薬がまさにこれです。

そのプラスミンには、もうひとつの顔がありました

止血でだけ働いていると思われていたプラスミンが、メラニンとも関係があるという事実が後から明らかになりました。わかっている内容を整理すると二つです。

• メラノサイトの増殖を促します — b-FGFを介して、メラニンを作る細胞そのものが活性化される方向に働きます。
• アラキドン酸の産生を促します — アラキドン酸はメラニン生成を促す物質です。

そして肝斑が生じて悪化する機序については、紫外線が表皮角化細胞でプラスミンの活性を高めてメラノサイトを刺激し、その結果メラニンが増えるという仮説が提示されています。肝斑が発生して悪化する正確なメカニズムはまだ完全には解明されていませんが、この仮説をたどるとトラネキサム酸がどこで介入するのかがはっきりします。紫外線 → プラスミンの活性化 → メラノサイトの刺激 → 色素の増加という流れの途中を断つわけです。

血管の側にも働きます

これに加えてトラネキサム酸は、VEGFとendothelin-1を抑制して血管新生を抑える方向にも働くことが知られています。この部分が肝斑で持つ意味は小さくありません。肝斑は色素だけの問題ではなく、表皮角化細胞・線維芽細胞・血管内皮細胞の三つが一緒に絡んで作られる変化だからです。赤みを帯びた肝斑がとくに治療が進みにくく感じられるのには、この血管の要素が関わっています。

肝斑治療の流れも、この三つの軸に沿って変わってきました。かつては表皮角化細胞とメラノサイトに焦点を当てて色素を直接抜く方向の治療が主で、トーニング系のレーザーがその位置を代表していました。最近は線維芽細胞と真皮の環境に対する比重が増え、高周波やジェネシス、ピコフラクショナル、ニードルRFのように真皮側を扱う治療も一緒に入ってきます。経口トラネキサム酸はこの中で、表皮角化細胞から始まる色素の経路と血管側という二つの位置に同時に介入するお薬だとご理解ください。

レーザーとは競合ではなく、役割が違います

飲み薬の話をお聞きになると、ではレーザーの代わりに薬だけ飲めばよいのですか、とお尋ねになることがよくあります。結論から申し上げるとそうではありません。この二つの治療はそれぞれ違う仕事を担っているので、代替の関係ではありません。

肝斑治療は大きく二つに分けて見ると理解しやすくなります。

片方だけではうまく進みません。抑える側だけを整えると予防には役立ちますが今見えている色素はそのまま残りますし、抜く側だけを繰り返すと、よくなってはまた出てくる過程を繰り返しながら時間と費用がかかり続けます。二つの軸を一緒に進めるときに治療がよりスムーズに運ぶ理由がここにあります。

トーニングと併用したときの報告

韓国の研究の中に、トーニングと経口トラネキサム酸を併用したほうが、トーニング単独よりも有意によい結果を示したという報告があります。色素を直接扱う治療が作り出した変化の上に、色素がまた作られる経路を抑えるお薬が重なる構造です。

根拠の広がりを示す資料もあります。2023年に発表されたメタアナリシスでは、28件のランダム化比較試験をまとめて解析した結果、トラネキサム酸が肝斑に有意な効果を示したと整理されました。ただし同じ論文で、外用の形や病変内に注射する形は今後さらに根拠が必要だと付け加えています。根拠が最も厚く積み上がっているのは飲む形だということです。

実際の診療で期待するところを整理すると、レーザーだけを単独で進める場合に比べて変化が少し早い時期に現れ、同じ結果に至るまでに必要な施術の回数が減る傾向があり、ある程度よくなった後の維持の段階でも助けになる方向に働きます。ただしこうした傾向はすべての方に同じ程度で現れるわけではなく、個人差があります。

ですから最近の肝斑治療は複数の軸を一緒に使います

以前のようにトーニングだけを繰り返す方法から、今は美白外用薬と飲み薬、真皮の環境を扱う治療まで一緒に配置する方向へ移ってきました。美白外用薬としてはハイドロキノンや三種の成分を組み合わせた形、レチノイド系を状況に応じて使い、紫外線対策は紫外線だけでなく可視光線まで考慮したティンティッド製剤をおすすめしています。そこに強すぎない範囲のピーリングと色素レーザーが加わり、飲み薬が背景で再発を抑える位置を担います。

ピーリングや剥皮を併用するときに一点注意があります。肝斑は刺激に敏感に反応する色素ですので、やりすぎるとかえって色素が濃くなる方向に進むことがあります。色素を早く抜こうとして強さを上げる方法が肝斑でとくにうまくいかない理由であり、強さを下げる代わりに抑える軸を一緒に進める構成が出てきた背景でもあります。

費用と時間を基準に見ても結論は似ています。色素レーザーだけを繰り返しながら、よくなってはまた出てくる経過を追いかけると施術の回数が増え続けます。逆に再発を抑える軸を一緒に整えると、同じ結果に至るまでに必要な施術の回数が減る方向に働きますし、よくなった後の維持も楽になる傾向があります。二つの軸を一緒に使う構成がおすすめされる理由は、効果だけでなく治療全体の負担にもまたがっています。

どのくらい服用し、やめるとどうなるのか

服用期間はご相談で最もよく出る質問です。ここで具体的な1回量や1日の服用回数をこの記事で決めて差し上げることはできません。医療用医薬品ですし、同じ成分でも製品によって含量が異なり、何より服用前に確認しなければならない既往歴があるためです。ただし期間と経過については、研究で整理された流れがあります。

効果を感じるまでの時間

変化が現れるまでにはおおむね1〜2か月かかります。ですから服用を始めて数週間で判断するのは早いということになります。複数の研究をまとめて解析した資料では12週、つまり3か月ほどの投与を基準として提示しており、実際の診療でも3か月ほどをひとつの区間と見ることが多くなります。状況によってはそれより長く、最長で1年近く続けることもあります。

中止するとまた出てくることがあります

肝斑は原因がなくならない色素疾患です。紫外線は当たり続けますし、ホルモンの影響も続きます。ですから抑えていた力を手放すと、色素がまた出てくる余地が生まれます。服用期間が短い場合に再発が起こりやすかったという研究結果も報告されています。2〜3週間飲んでみて変化がないからとやめてしまう方法をおすすめしない理由です。

とはいえ、無制限に服用を続けられるお薬でもありません。医療用医薬品であるうえに、処方箋なしで購入できる形は説明書上、服用期間が2か月までと定められていますので、期間を延ばすには限界があります。ですから実際には、服用期間そのものを長く引っ張るよりも、やめる時期とその後の計画を一緒に立てます。

中止を前提に計画を組みます

• 外用薬が先、お薬は後で — 美白外用薬と紫外線対策でまず管理してみて、反応が十分でないときに一定期間トラネキサム酸を加える方法です。必要な分だけ使う構成です。
• はじめから一緒に、中止後は維持へ — 序盤に抗酸化サプリメントとトラネキサム酸を一緒に始め、トラネキサム酸を十分に服用した後は中止しつつ、紫外線対策と抗酸化サプリメントは続ける方法です。悪化を防ぐ維持段階へ移る構成です。

ご相談で最もよく見かける残念なパターンは、短く飲んではやめることを繰り返す方法です。数週間服用してみて変化がなければやめ、色素がまた目立ってくればまた少し飲む、という形です。このお薬は効果が現れるまでに時間がかかるうえ、服用期間が短いほど再発が起こりやすいと報告されていますので、この方法ではお薬が担える分をきちんと受け持ってもらうことが難しくなります。始めるときにどのくらいの期間をかけて見るのかをまず決めておくほうがよいと考えています。

どちらの場合も共通しているのは、お薬をやめる瞬間が治療の終わりではないという点です。お薬が担っていた「抑える役割」を紫外線対策と維持のケアが引き継ぐように設計しておいてはじめて、中止した後に色素が早く戻ってくる状況を減らすことができます。服用を始めるときにやめる時期まで一緒にお話しする理由です。

服用してはいけない場合 — ここが最も重要です

このお薬を扱うときに真っ先に確認しなければならない部分です。トラネキサム酸はフィブリンが溶けるのを抑える方向に働くお薬です。ほとんどの健康な成人には問題になりませんが、すでに血栓がある、あるいは血栓ができるリスクが高い状態では、この方向が不利に働くことがあります。ですから以下に当てはまる場合は、できるかぎり服用しないほうがよいと考えています。

• トラネキサム酸にアレルギーがある場合
• 脳内出血がある場合
• 静脈や動脈に血栓があった場合 — 過去の既往も含まれます。
• 現在、血栓・塞栓の疾患がある場合
• 抗凝固薬を服用中の場合
• 経口避妊薬を服用中の場合
• 妊娠中または授乳中の場合
• 喫煙されている方
• 心疾患がある場合 — 不整脈、狭心症などが該当します。

経口避妊薬がリストに入っている理由

経口避妊薬は二つの理由でこのリストに入ります。ひとつは、避妊薬そのものが肝斑の悪化・誘発要因として知られている点です。肝斑は妊娠やホルモンの変化と関連して現れることが多く、薬剤の中でも避妊薬は抗てんかん薬・光線過敏を起こす薬剤とともに悪化要因として挙げられます。もうひとつは血栓のリスクに関わる部分で、線溶を抑えるお薬と一緒に使う組み合わせがおすすめされない理由になります。

ですから経口避妊薬を服用中であれば、まず確認すべきはトラネキサム酸を加えるかどうかではなく、肝斑の背景にそのお薬が置かれているかどうかです。服用中のお薬は診察で漏れなくお話しください。

手術や入院の予定が決まったら、必ずお知らせください

服用を始めた後に状況が変わる場合もあります。手術が予定されている、長く横になって過ごす入院・回復の期間が生じる、長時間動きにくい予定が入る、といった場合です。こうした状況は血栓の側のリスクと隣り合っていますので、服用中であることをあらかじめお伝えいただき、続けるか一時的に止めるかを診察で決めていただく必要があります。他の診療科で処置や手術を受けられる場合にも、このお薬を服用中であることを併せてお話しいただくほうがよいです。

整理しますと、ほとんどの健康な成人であれば大きな問題にならないお薬ですが、その判断は服用を始める前に既往歴と現在の疾患を確認したうえで下す必要があります。この順序を守れば、お薬による問題を避けながら色素側の効果だけを受け取ることができます。これが、処方なしでご自身で入手して服用される方法をおすすめしない最大の理由です。

報告されている副作用と、実際に使う量

報告されている副作用には、腹痛、悪心、嘔吐、手足のしびれ、顔のかゆみ、耳鳴り、ふるえ、月経異常、脱毛、顔の多毛、唇や目のまわりのむくみ、動悸などが含まれます。リストだけを見ると長く感じられますが、すべての方に現れるわけではなく、頻度は非常にまれです。

もうひとつ併せてご覧いただきたい部分があります。上に並べた副作用は、大部分がこのお薬が止血薬として使われるときの量で報告されたものです。肝斑治療に使われる量は、止血目的で使われる量の6分の1ほどに当たります。同じ成分でも使われる量の大きさが違いますので、報告されたリストをそのまま肝斑治療に当てはめてご心配になる必要はありません。

ただし、まれだということと、ないということは違います。服用中にいつもと違う症状が現れたら、我慢したりご自身で量を調節したりせず、服用を止めたうえで診察でご確認いただくほうが安全です。とくに脚がむくむ、片側だけ痛む、突然の呼吸困難や胸の痛みのように血栓を疑わせる症状が出た場合は、ためらわずに受診していただく必要があります。

塗る形と注射の形はどうでしょうか

トラネキサム酸は飲む形のほかに、塗る形や皮膚に直接入れる形でも試みられてきました。ただし根拠の積み上がり方には差があります。

塗るトラネキサム酸

2%と5%の濃度のリポソーム製剤を2〜3か月使用したときに効果的だったという研究があります。別の研究では、3%のトラネキサム酸がハイドロキノン3%にデキサメタゾン0.01%を混ぜたクリームと同様の効果を示したという報告もあります。使用期間としてはおよそ5〜18週ほどが提示されています。

皮膚に直接入れる形

皮膚に直接注射する方法は承認された用法ではありません。実際には注射用の製剤を低い濃度に希釈して使用し、塗った後に微細な針で通り道を作って吸収させる方法と、注射で直接入れる方法が併せて用いられます。ある研究で8〜12週行ったときに肝斑の改善が見られたと報告されましたが、注射部位の紅斑と痛みが問題として指摘されました。どちらの方法がよりよいかについても研究ごとに結論が異なり、議論があります。

この方法の利点は、少ない量でも目的の位置に比較的正確に届けられる点で、欠点は痛みや不快感が2〜3日ほど続くことがある点です。塗った後にイオン導入で吸収させれば痛みなくよいという主張もありますが、これを裏づける研究はまだありません。

三つの形を根拠の積み上がった順に並べると、飲む形 → 注射または微細な針を用いた導入 → 塗る形の順になります。ただし飲む形は長期間続けにくいという制約がありますので、禁忌に当たって服用が難しい場合や、服用期間をこれ以上延ばしにくい場合には、別の形を代わりの選択肢として検討することができます。エイブル皮膚科でもトラネキサム酸を混ぜて皮膚に届ける肝斑の注射を行っていますが、この方法は経口ほど根拠が蓄積した形ではないという点を併せてお伝えしたうえで使用しています。

肝斑ではない他の色素には

肝斑以外の色素沈着症を扱ったレビューでは、トラネキサム酸がさまざまな色素疾患に役立つお薬ではあるものの、まだランダム化比較試験や症例対照研究がさらに必要だと整理されています。具体的にはリール黒皮症に役立ったという内容、炎症後色素沈着にも効果があったという内容が併せて記載されています。

ただし注目していただきたい点がひとつあります。レーザーと併用したときに炎症後色素沈着を予防する効果は確認されていないと報告されています。レーザー後に色素が出てくるのを防ぐためにあらかじめ服用しておく用途で期待するのは難しいということです。レーザー後の色素を減らすには、紫外線対策と刺激の管理、そして施術の強さの調整がまず先に置かれます。

整理すると、炎症後色素沈着やリール黒皮症、扁平苔癬性色素沈着のような他の色素疾患にも使ってみることはできますが、肝斑ほど研究が積み上がってはいないという点を踏まえて判断するのが適切です。肝斑ではない色素に使う場合は、肝斑より短い期間を設けて経過を見るようにしています。

エイブル皮膚科でこのお薬を置く位置

診察でまず確認するのは、お薬を使うかどうかではなく今見えている色素がどのような色素なのかです。肝斑は分布によって顔の中心部中心、頬骨部中心、下顎部中心に分けることもあり、色素の置かれた深さによって表皮型と真皮型に分けることもあります。そこに赤み、つまり血管の要素がどれだけ混じっているかを併せて見ます。同じ肝斑でも、この三つが違えば治療計画が変わります。

次に確認するのが既往歴と服用中のお薬です。先ほど整理した禁忌の項目に当てはまるかどうかをまず見極めてから、処方するかどうかを判断します。色素だけを見てお薬から決める順序ではありません。

色素に直接働きかける側

• Hollywood Spectraトーニング — 表層のしみと全体的なトーンを扱うのに使用します。
• PicoPlusピコトーニング — ピコ秒単位の照射で、通常のトーニングで副作用があった場合も含め、肝斑・しみに使用します。
• デュアルトーニング — 表層の色素と真皮の色素を一緒に扱う必要があるときに、二つの機器を組み合わせて行います。
• ピコフラクショナル・ポテンツァ・デンシティ — 色素そのものより真皮の環境、つまり線維芽細胞の側を併せて扱う必要があるときに配置します。
• Vビームパーフェクタ — 赤みと血管の要素が一緒にある場合に使用します。
• 各種ピーリング・LDM — 強すぎない範囲のピーリングで角質とトーンを整え、施術後に敏感になった肌はLDMで鎮静させます。

禁忌に当たって服用が難しい場合

診察で禁忌に当たることが確認されれば、お薬は計画から外れます。だからといって治療する方法がなくなるわけではありません。この場合は抑える軸をお薬ではない別のもので埋めます。可視光線まで考慮した紫外線対策をより厳しく設定し、美白外用薬と経口抗酸化サプリメントの比重を上げ、悪化要因のうち調整できるものをまず整理します。

色素を抜く側も計画が変わります。抑える軸が弱い状態で強い施術をまとめて進めると再発が早く追いついてきやすいので、1回の強さを上げるよりも間隔と回数を調整してゆるやかに進める方法を選びます。妊娠や授乳のように一時的な条件であれば、その時期が過ぎてから改めて計画を立てる場合もあります。禁忌かどうかは時間とともに変わることがありますので、経過の途中でも改めて確認します。

また出てくるのを抑える側

この位置に経口トラネキサム酸が入ります。一緒に置かれるのは、可視光線まで考慮した紫外線対策と美白外用薬、そして場合によっては経口抗酸化サプリメントです。お薬ひとつで肝斑が片づく構造ではなく、色素を抜く治療が作り出した結果を守る役割とご理解いただくほうが実際に近いです。

服用を始めるときは、期間と中止の時期、中止した後に何を続けるのかを一緒に決めます。肝斑はよくなってはまた出てくる経過をたどる色素疾患ですので、レーザーだけを繰り返して再発を追いかける方法よりも、抑える軸と抜く軸を一緒に進める方法のほうが時間と費用の面でも負担が少ない傾向があります。ただし反応の程度と維持される期間には個人差があります。

最後にもう一度お伝えします。トラネキサム酸は診察のうえで処方が必要な医療用医薬品であり、血栓に関わるはっきりとした禁忌を持つお薬です。肝斑によいという話だけを聞いて個人的に入手して服用を始められることはお控えいただき、既往歴と服用中のお薬を確認したうえで、始めるかどうかと期間を一緒に決めていただくことをおすすめします。

診察から施術まで

皮膚科専門医が直接診察して原因の層を確認し、機器とパラメータを決めたうえで、同じ専門医が施術まで続けて行います。カウンセラーが施術をおすすめする仕組みではありません。

回数・間隔・メンテナンスの時期・費用は、最初の施術の前に一緒に決めます。