空气皮下剥离 — 松解瘢痕下方粘连是怎么回事

三句话总结

• 空气皮下剥离是在真皮与皮下交界处喷出高压CO2气体，切断向下牵拉瘢痕底部的纤维束。并不是空气填补了凹陷，而是气体经过时切断的粘连留了下来。
• 它与用针进行的针刺皮下剥离原理相同，切断方式不同。气体沿组织层面扩散，剥离得广而均匀，有报告认为淤青和出血相对更少。但切断的力量本身还是针更直接，所以实际操作中常常把两种方式接续使用。
• 在以下方粘连为主的滚动型和浅的箱车型上意义更大。已剥离的位置有可能再次粘连，因此不会单独收尾，而会配合支撑空间的注射和处理表面的激光。效果与恢复经过存在个体差异。

这不是填入空气的治疗，而是切断粘着之处的治疗

皮下剥离（subcision）这个词由表示下方的sub与表示切开的incision组合而成，指的是不打开皮肤表面，在瘢痕下方切断粘着组织的操作。前面加上"空气"，意思是这份切断的工作由气体的压力来完成，而不是针尖。在不同资料中，它也被称为空气分离（air dissection）或CO2气体皮下剥离。

实际的操作是这样的。把细针推进到瘢痕底部的真皮与皮下交界处，再从针尖喷出高压CO2气体。气体沿阻力较小的组织层面扩散，把横跨其间的纤维束推开切断。皮肤表面只留下进针点，没有切口。

此时形成的气体层（气腔）很容易被误当成治疗的目的。实际上它更接近于剥离已经发生的证据，以及让刚分开的界面暂时不再贴合的空间。注入的气体本身会在几小时到一天内被吸收消失。留下的不是空气，而是被切断的粘连，变化来自新生胶原逐渐填充那个位置。

它有好几个名字

同一个操作，空气皮下剥离、空气分离、CO2气体皮下剥离等几种叫法同时在用。由于是把CO2注入皮肤，有时也会被归到二氧化碳疗法一类的名称下。名字一多，就会出现把同一项治疗误认成不同治疗，或者反过来只看名字就把不同治疗归为一类的情况。

比起用名字来区分，更准确的做法是看气体放在哪个深度、想要切断什么。即使用的是同一种气体，在贴近表面薄薄铺开，和瞄准瘢痕底部的粘连、在真皮与皮下交界处喷出，目的并不一样。痤疮瘢痕中所说的空气皮下剥离属于后者。面诊时只确认治疗名称，这个差别是显不出来的。

ABLE皮肤科使用的设备

ABLE皮肤科用TriFill（TriFill Pro）进行这项治疗。它以针的形态进入皮肤、从针尖喷出气体，因此可以按传统针刺皮下剥离的方式先松解粘连，再在同一位置接着加上气体剥离。在此之上，把药物直接注入剥离后的空间这一步也在同一台设备内衔接完成，适合沿着每一个瘢痕逐一细致操作。

不过设备并不能决定结果。即使是同一台设备，针放在哪个深度、剥离到多大范围、之后又安排什么，恢复经过都会不同。比起治疗名称，确认这套方案设计更贴近实际。

为什么用CO2而不是其他气体

CO2本来就在体内生成，并通过血流排出，因此有明确的回收途径，不会滞留在组织中。除此之外，把CO2注入真皮内已知会增加新生血管、释放氧气，从而刺激胶原合成。除了作为切断工具的作用之外，血流与供氧向好的方向变化被认为有助于恢复。

瘢痕看起来被压住的原因 — 不是从上面压，而是从下面拉

看到凹陷的瘢痕，因为表面塌下去，容易以为那个位置缺了点什么。确实有真皮受损、量减少的情况，但在不少瘢痕上，同时还存在底部被下方组织拴住、被向下拽的状态。痤疮炎症侵入真皮并愈合的过程中会形成纤维性条索，这些条索持续牵拉着表面。

看一看这些条索是怎么形成的会更好理解。炎症深入真皮深处后，为了填补受损处会生成纤维组织，如果这个过程进行得不顺利，就会以横跨表面与下方组织之间的形态固化下来。痘痘虽然消了，但留在下面的这层连接仍在持续把表面往下拉。随着时间推移，这类组织往往会成熟并变硬。

这个区分之所以重要，是因为处理思路完全不同。对被从下方牵拉的瘢痕反复只做表面治疗，上面再怎么生成胶原也敌不过那股力量，还是会被重新压下去。在存在粘连的状态下反复只做能量类治疗，结果不如预期的原因就在这里。先把粘着的部分分开，之后的治疗才有落脚的位置。调换顺序，即便做同样的治疗、同样的次数，结果也会不同。

面诊中确认粘连的方法

• 把皮肤向两侧牵拉 — 把周围皮肤向两侧拉开时，瘢痕底部随之上抬变平，说明粘连较轻；如果不跟着上来、仍旧塌陷，就视作被下方拴住的信号。
• 改变光线角度 — 用斜射光照射时产生的阴影形状，可以区分边界陡立的瘢痕与缓坡塌陷的瘢痕。
• 按部位分开记录 — 同一张脸上也常出现脸颊外侧以粘连为主、内侧以真皮缺损为主的分布，因此不是以单个瘢痕为单位，而是以部位为单位来判断。

把痤疮瘢痕按形态分为冰锥型、滚动型、箱车型，是面诊中最先谈到的内容，但仅凭这种分类并不能定下治疗方案。因为同样是滚动型，粘连坚硬与否，方案也不一样。形态分类在另一篇专栏中有详细讨论，本文集中在粘连这条线索上来说明。

并不是所有凹陷瘢痕都有粘连

相反的情况也确实存在。牵拉时底部顺利跟着上来的瘢痕、边界方正陡立、问题出在壁本身的瘢痕，以及真皮量减少、整体变薄的皮肤，都不是靠切断粘连来解决的对象。对这类瘢痕反复做皮下剥离类治疗，累积的只有淤青和恢复时间，变化并不大。先确认这个瘢痕里是否有可切断的东西，要排在选择治疗方式之前。

与针刺皮下剥离有什么不同

这两项治疗并不属于不同的体系。目标相同，针对的层次也相同。分开的只有一点：切断粘连的工具是针的刃口，还是气体的压力。这个差别让剥离的形态和恢复的负担略有不同。

只看表格，气体似乎在每一项上都更好，但实际操作没有这么简单。气体有沿阻力小的层面扩散的性质，因此在广泛均匀地剥离上有优势；反过来，要精准瞄准某一条已经硬化的条索把它切断，针的力量更直接。年头久、变厚的粘连，单靠压力未必能顺利分开。

所以在临床上，比起二选一，更常见的顺序是先用针切断坚硬的部分，再从同一针尖接着喷出气体，把剥离扩展到周围。像TriFill这样能在一根针内衔接两种操作的设备，适合把这个顺序原样落实。与其说空气皮下剥离取代了针刺皮下剥离，不如理解为朝同一个目标补上一份方向不同的力量，这样更准确。

"疼痛较少"这句话所指的范围

使用气体的方式出血和淤青较少，这一点在多份资料中都被共同提到。但这是在剥离范围相当时的相对倾向，并不意味着没有负担。针进入瘢痕底部的过程是一样的，气体推开组织扩散时会有被按压的感觉或酸胀感。会配合麻醉膏并在必要时加用局部麻醉，感受程度因人而异。

剥离范围越大，淤青和肿胀也会相应增加。一次尽量剥离得广一些看起来更划算，但把恢复负担和到下一次的间隔一并考虑，把单次处理的范围分开在实际排期上更好管理。

扩散得广既是优点，也是局限

气体会朝压力更低、阻力更小的方向扩散。这让针没有触及的周围也能被均匀剥离，但反过来说，也意味着气体会自己选择前进的路径。粘连特别坚硬的位置它可能绕开，而向本来就比较松弛的一侧扩散得更多。

因此在这项治疗中真正造成差别的，与其说是气体的强度，不如说是针放在哪个深度。太浅，气体会在靠近表面处扩散，够不到真正需要切断的底部；太深，则会在与瘢痕无关的层次里散开。要准确找到瘢痕底部的交界面并在那里喷出，才会发生预期中的剥离。同样的设备、同样的时间，结果出现分化的地方正在于此。

切断之后留下的空间实际起什么作用

这项治疗的核心不在切断的那一刻，而在之后接续的过程。已报告的机制大致分为三个阶段。

• 粘连分离 — 高压CO2气体从物理上切断真皮下层的纤维束，去除把凹陷瘢痕向下牵拉的力量。
• 真皮抬升 — 粘连松解后该处形成空间，被压住的真皮略微上抬，形成可以变平的支点。这个空间随后成为新生胶原编织的位置。
• 创面愈合与胶原重塑 — 气体注入产生的微细刺激增加TGF-β、PDGF、VEGF等生长因子的分泌并激活成纤维细胞，使胶原在被切断处重新排列。

概括起来，这是一条粘连分离 → 真皮抬升 → 愈合激活 → 胶原重排 → 血流改善的连锁。刚做完变化不大的原因也在这里：第一步在治疗床上就完成了，其余的要花上数周到数月。

第二个阶段值得多说两句。如果只切断而把那个位置就这么放着，刚刚分开的两个界面有可能再次贴合着愈合。气体腾出的空间起到的是暂时阻止这种贴合的作用，在这期间修复反应开始启动。不是空气本身把瘢痕顶起来，而更接近于为即将生成的新组织暂时留出位置。从这个角度看，后面要谈的再粘连问题，与剥离之后紧接着安排什么这个提问，出自同一条脉络。

组织学检查中确认到的变化

有一项研究对14名痤疮瘢痕患者进行了3次CO2气体皮下剥离和2次点阵CO2激光，并在其中10名患者身上通过治疗前后的环钻活检比较了组织。所有患者都观察到临床改善，组织学检查中报告确认了真皮胶原增加、真皮厚度增加，以及网状真皮弹性纤维排列的整齐化。

不过这项研究采用的是气体皮下剥离与激光联合进行的设计，因此仅凭这一结果，很难分清观察到的变化来自哪一方。这是阅读证据时经常被忽略的部分。

把两者分开比较的研究

• 半脸对照比较（20名患者） — 全脸进行3次点阵CO2激光，同时只在一侧的瘢痕上追加CO2气体皮下剥离，结果报告联合一侧的萎缩性瘢痕改善幅度大于单用激光的一侧。
• 皮下剥离单用与联合的比较 — 一项研究将只做皮下剥离的组，与在此基础上加用点阵CO2激光或交联透明质酸的组进行比较，联合组中出现明显改善的比例更高。不良反应以水肿、疼痛、红斑为主，大多在3~10天内消退。
• 同日进行与分次进行的比较（34名患者） — 也有研究比较了点阵CO2激光与皮下剥离是同一天一起做还是分开做。但该研究未进行随机分组，作者自己也把选择偏倚的可能性列为局限。

这里需要把两件事放在一起读。一是联合设计中改善幅度更大的倾向在多项研究中反复出现；二是这些研究大体上样本量不大，部分还未进行随机分组。目前的证据更接近于可供参考方向的资料，还没有到能以数字承诺个体结果的阶段。

在哪些瘢痕上有意义，在哪些瘢痕上并不适用

这项治疗针对的是粘连这一个要素。因此瘢痕中粘连所占的比重越大，获益就越大；比重小的话，即使做同样的治疗，变化也不容易显现。按形态梳理如下。

也有明确不属于适应范围的情况

• 发红的痘印（炎症后红斑） — 不是凹陷，而是炎症之后残留的血管反应。没有可切断的粘连，由V-Beam这类处理血管的激光来负责。
• 凸起的瘢痕（增生性、瘢痕疙瘩） — 属于组织生成过多方向的瘢痕，与通过剥离诱导再生的思路方向相反。
• 没有粘连而变薄的皮肤 — 牵拉时底部顺利上抬的瘢痕，应先补充真皮的量。
• 活动性痤疮仍在进行的状态 — 在炎症残留处剥离会构成刺激，有导致新瘢痕的余地。稳定痤疮的治疗在顺序上排在前面。

一个人的脸上通常混合着多种类型：脸颊外侧是大面积的滚动型，内侧则伴有狭窄的冰锥型。因此实际的方案不是围绕"这张脸要不要做空气皮下剥离"来定，而是围绕"哪个部位的哪些瘢痕用这种方式处理"来制定。

已经剥离的位置有可能再次粘连

这部分是治疗前一定要了解的内容。切断粘连同样是在组织上制造创伤的过程，身体在愈合这份创伤时会再次生成纤维组织。结果就是已经剥离的位置会随时间部分地重新粘上。这被称为再粘连，也是一次治疗无法收尾的原因之一。

因此比起只做剥离就结束，更常见的做法是同时放入支撑要素，让剥离出的空间不会重新被压下去。TriFill可以在剥离之后立即从同一针道注入物质，这种结构适合把物质准确放进刚刚撑开的那个空间。放什么则取决于瘢痕的深度和皮肤状态。

• 透明质酸填充剂 — 即时补足凹陷的深度，并从物理上支撑空间。变化能马上看到，同时也要把它随时间被吸收的特性一并考虑进去。
• Juvelook Volume（PDLLA） — 相比即时容积，它更偏向刺激胶原生成的方向。变化出现得慢一些，但更接近于由自身生成的组织来填充位置。
• Sculptra（PLLA） — 同属胶原刺激类，在需要提升较大范围密度时纳入考虑。
• Re2O — 属于hADM（ECM）类，方向是补充组织重新安置时作为基础的细胞外基质。

无论使用哪种物质，都不建议在没有切断粘连的状态下先做填充。因为向下牵拉的力量还在，填进去的容积会被那股力量压住，抬不到预期的程度。这是顺序决定结果的典型例子。

与处理不同层次的治疗分开安排

空气皮下剥离处理的层次是瘢痕的底部。构成瘢痕的其他层次，由别的治疗来承担。

• Potenza（微针射频） — 通过微细针把射频送到目标深度，重塑真皮。对表面的损伤相对较小，适合在控制恢复负担的同时重复进行。
• 点阵CO2激光 — 从表面到真皮制造微细热损伤，重新编织瘢痕的壁与肤质。在边界陡立的箱车型上作用较大。
• CO2激光（针孔法） — 垂直处理窄而深的瘢痕底部的思路。在冰锥型中作为主轴。
• 点状化学重建（TCA CROSS） — 不是激光，而是把高浓度TCA以点的方式只作用于瘢痕内部的化学方法，在窄而深的瘢痕中一并考虑。
• V-Beam — 瘢痕同时残留发红时，负责血管方面的反应。

实际已报告的研究大多采用联合而非单用的设计，也是同样的脉络。切断粘连的物理作用与重塑表面的作用互补于不同的层次，因此只反复做其中一项的方案，满意度通常较低。切断了粘连却不处理表面，粗糙的肤质和残留的色调会照旧显现；只反复处理表面，底部还是会被重新压下去。

次数与间隔

以滚动型和浅的箱车型为准，通常规划3~5次左右。单独进行时可以间隔3~4周，但实际上会与其他治疗联合，因此建议把间隔稍微拉长一些。需要恢复期的治疗与不需要恢复期的治疗如何排列，构成整体排期的骨架。还需根据瘢痕的类型、深度与肤质进行调整，存在个体差异。

术后经过 — 恢复期与效果在不同的时间轴上

在个体差异较大的前提下，按阶段梳理一般的走向。

• 治疗当天 — 注入气体的部位会略微鼓起，有空气进入皮下的感觉。触摸时可能感到细微的声响或触感（捻发音），这些气体通常在几小时到一天内自然吸收。
• 2~3天 — 淤青和肿胀最明显的时期。这是因为切断粘连的过程中产生了细微出血，剥离范围越大越明显。
• 1~2周 — 淤青消退，外观上的变化大体整理完毕。从这个时期开始，新生胶原在被切断处填充的再生过程启动。
• 数周至数月 — 瘢痕的实际改善沿着这个再生过程慢慢显现。比较两次之间的照片更容易确认变化。

也就是说，看得见的恢复期与效果显现的时间点处在不同的时间轴上。会有一段时间淤青已经消了，瘢痕却感觉还是老样子，这与其说是失败的信号，不如说更接近自然的经过。

已知的不良反应与需要确认的信号

最常见的是淤青、肿胀和一过性疼痛，大多在1~2周内消退。已报告的研究中，水肿、疼痛和红斑也大多在3~10天内整理完毕。少数情况下可能出现色素沉着或感染，因此遵守治疗后所告知的护理方法会影响结果。

• 疼痛随时间推移逐渐加重
• 发红与灼热感同时出现
• 肿胀超过预计时间仍在持续增加

如果出现上述变化，比起自行判断，建议回来确认恢复情况。此外恢复期间的防晒管理很重要。炎症后色素沉着往往不取决于治疗本身，而取决于之后的护理。

两次之间要确认的内容

下一次的范围与间隔，要看上一次的经过来定。确认的项目大致有三项。

• 再次牵拉同一位置时的反应 — 看上次剥离过的部位是否比之前更顺畅地跟着上来。如果几乎没有变化，就要一并考虑粘连仍然存在或已再次粘上的可能。
• 淤青与肿胀消退的速度 — 恢复较慢的人，下一次会缩小剥离范围或延长间隔。
• 残留瘢痕的性质 — 粘连松解之后仍然残留的部分，多半是壁或表面肤质的问题。从这里开始，负责的治疗就要更换。

瘢痕的性质会随着每一次治疗逐渐改变。起初以粘连为主的位置，几次之后可能转为表面肤质的问题。比起把最初制定的方案原封不动执行到底，随时根据当下残留的问题更换手段在实际操作中更有效率。

ABLE皮肤科看待的顺序

制定瘢痕方案时，我们不会先定设备。面诊中确认的项目在前，再根据结果决定以哪种手段为主轴。

• 是否存在粘连 — 按部位确认牵拉皮肤时底部是否跟着上抬。在不跟着上来的位置，空气皮下剥离的作用更大。
• 瘢痕形态如何分布 — 把滚动型、箱车型、冰锥型在各部位的混合情况分开记录。
• 皮肤的厚度与恢复倾向 — 这是确定剥离范围与下一次间隔的依据。
• 是否还有活动性痤疮 — 如果还有，减轻炎症的治疗要排在瘢痕方案之前。

以粘连为主的部位，用TriFill把针刺剥离与气体剥离接续进行，必要时在该处一并放入起支撑作用的物质。壁陡立的瘢痕由点阵CO2激光负责，窄而深的瘢痕由针孔法或点状化学重建（TCA CROSS）负责，真皮整体的密度由Potenza（微针射频）负责。如果同时伴有发红，则把V-Beam也纳入顺序之中。

最后，我们会先把期待值对齐。瘢痕治疗的目标是改善而非完全平整，需要次数与时间，结果也存在个体差异。这也是我们在开始之前就分开说明哪些瘢痕可能通过这次方案改变、哪些瘢痕要留到下一阶段的原因。缺少这个区分就开始，即便方案按计划推进，也容易只留下与期待不符的感受。

从面诊到治疗

由皮肤科专科医生亲自面诊，确认原因所在的层次，定好设备与参数之后，由同一位医生接着完成治疗。这不是由咨询顾问来推荐治疗的结构。

次数、间隔、维持的时间点与费用，都在第一次治疗之前一起商定。