面部不对称 — 把左右差异拆成力与量来看

三句话总结

• 左右不同的东西，归根结底分成力（肌肉牵拉的力、软组织支撑的力）与量（容积与组织厚度）两类。属于哪条轴，用的手段完全不同。
• 只在做表情时明显，说明是肌肉侧，是肉毒素的位置；安静时就已经看得出来，说明是软组织的牵拉或容积侧，是超声刀 Ulthera Prime 这类能量治疗与容积治疗的位置。
• 骨骼本身差异较大时，非手术方式的界限很明确。一定程度的左右差异人人都有，把完全对称当作目标，反而可能显得不自然。

左右不同的东西归根结底只有两类 — 力与量

先说一个前提。人的面部本来就不是完全左右对称的。2018年 Srivastava 等人发表在 J Oral Biol Craniofac Res 的综述梳理过，在一般人群中，亚临床水平、也就是并不明显程度的不对称是很常见的。一定程度的左右差异本就正常存在，其本身并不是治疗的对象。

先说这一点是有原因的。如果在面诊中把目标定成一张完全对称的脸，这个目标本来就不是能够到达的地方。对着镜子看得越久，以前不在意的差异也会越来越进入视线，从那时起就不再是治疗的问题，而是标准的问题。我们实际处理的，是在日常距离下第一眼就会被吸引过去的那种左右差异，把那一处稍微化解掉，才是现实的目标。

只做病因分类，治疗方案还是立不起来

同一篇综述按发生时期把面部不对称分为先天性、发育性与获得性，并把生长期累积的单侧咀嚼习惯、也就是只用一边咀嚼的习惯，以及交叉咬合这类功能性因素、外伤与骨折、颞下颌关节疾病等列为代表性原因。按病因的详细分类，见于 Thiesen 等人发表在 Dental Press J Orthod 的综述（2015年）。

可是在考虑治疗的场合，只知道原因还不够。无论原因是什么，都要先看现在左右到底哪里不一样，才能确定哪种手段能触及这个差异。

是力，还是量

左右不同的东西，大致分成两类。力，或者量。

力又分成两种。一种是肌肉主动牵拉的力，另一种是软组织在结构上支撑的力。前者在做表情时启动，后者在安静不动时也一直起着作用。

量是容积与组织的厚度，也就是脂肪垫还剩下多少、其上的皮肤有多厚。

而且这两者并不是完全分开的。容积一变，那个位置被牵拉的力也会跟着变。一侧面颊的容积减少，那里的重量与张力随之改变，轮廓线的走向就不一样了；反过来补上容积，牵拉也会一起变。所以处理容积这件事，并不是把凹陷填平就结束了。

另外，梳理面部不对称非手术方式的 Lee 等人的综述（J Clin Med，2025年）按临床表现分成容积型、软组织松弛型、动态型（肌肉型）、浅层肤质型与复合型五类。这和我们所说的力与量，其实是同一件事换一种方式来整理。

整理成表格如下。

前三行是非手术治疗实际能触及的范围，最后一行性质不同。骨骼的话题放到后面单独讲。

拍两张照片，静态一张、动态一张

上面那张表里真正最有用的是第二列，怎样表现出来。只看这一列，大体就能分清属于哪条轴。

做表情时不对称更明显，说明是力里面的肌肉侧。安静不动时就已经看得出差异，说明是软组织的牵拉、容积，或者骨骼侧。

在家里怎么确认

方法很简单，两张照片就够了。

• 静态照 — 面向正前方，脸部完全放松，拍一张
• 动态照 — 用平时的笑容拍一张

关键是同样的光线、同样的距离。另外手机前置镜头因为镜头特性会有畸变，条件允许的话请别人用后置镜头帮忙拍会更准确。自拍有时会制造出原本并不存在的不对称，有时反而会把原有的差异盖住。

把面部分成三个区域来看

看这两张照片时，不要一次看整张脸，分成上、中、下三个区域分别确认，会看得清楚得多。

• 上 — 眉毛的高度与眼睑的线条
• 中 — 颧骨的高度与面颊的容积
• 下 — 下颌线的走向与嘴角的高度

然后把两张叠起来看，信号就分开了。如果静态照里鼻与下巴的中线已经偏移、咬合也偏向一侧，这是骨骼侧占比较大的信号。反过来，静态照看不出多大差别，只在动态照里才张开，这是肌肉侧占比较大的信号。

在诊室里我们做的也是同一件事。请保持面无表情，请笑一下，请说 a、e、i、o、u — 这样换着表情看，属于力侧还是量侧，大多数情况下都能分开。一张照片看不出来的东西，一旦加入动作就显现出来了。

如果在做表情时张开：肌肉牵拉的力

表情肌左右不均衡这句话听起来复杂，意思却很简单：同一块肌肉，一侧干得更卖力。

在口周，最常制造这种差异的肌肉是降口角肌（depressor anguli oris，DAO）。它把嘴角往下拉，两侧活跃度不同时，笑的时候或安静时嘴角就可能偏向一侧，出现左右不对称的笑容。

下垂的那一侧并不是弱的一侧

这里是很多人容易搞混的地方。一侧嘴角偏低时，容易以为那一侧肌肉弱，实际上往往相反。把那一侧嘴角往下拉的肌肉，反而是用力过头的那一块。

所以治疗方向也反过来。不是去加强弱的一侧，而是从用力过头的一侧把力减下来。这正是肉毒素在面部不对称里所处的位置。

至于为什么只有一侧会更用力，生长过程中累积的单侧咀嚼习惯或表情习惯常被列为因素，但很难把某一项确定为原因，通常是多个因素叠加。

面部不对称用肉毒素，目前确认到什么程度

把肉毒素在面部不对称里做的事情用一句话概括，就是减少牵拉过度那一侧的力，与对侧取得平衡。

有研究实际测量过这种变化。2025年 Pradel 等人发表在 J Clin Med 的研究，以16名单侧周围性面神经麻痹的成人为对象，用三维立体摄影测量比较了注射肉毒素之前与2至3周之后的对称性。全脸对称性指标（RMS）从1.51改善到1.35（p<0.001），改善出现在面部各个区域，其中面中1/3最为明显。按表情来看，惊讶表情的变化最大。

这项研究之所以有意义，在于测量方式。不是医生或患者的主观满意度，而是用照片测量取得坐标值来比较。不过也要一并记住，这是一项16人、没有对照组的观察性研究。没有必要把这些数字直接读成个人的预期结果。

这项研究处理的是面瘫之后的不对称，而在那里接受注射的反而是健侧。一侧下颌缘支受损后只剩对侧还在工作，于是健侧的嘴角看起来像是垂了下去。看着复杂，原理是一样的：从做表情时显得力量更强的那一侧把力减下来，取得平衡。

这个部位的注射位置比想象中讲究

2022年 Moradi 与 Shirazi 发表在 Plast Reconstr Surg 的研究，把文献回顾、尸体解剖与275例患者的回顾性病历分析结合起来，重新确认了降口角肌的解剖边界。该研究提出，沿降口角肌上半部外侧缘注射的三点法，在减少向邻近肌肉扩散的同时，更有利于取得预期效果。

同一项研究也指出，降口角肌的下方与降下唇肌（depressor labii inferioris）在解剖上相邻，毒素一旦扩散，反而可能产生新形式的口唇不对称。本来是来处理不对称的，结果带走了另一种形式的不对称，所以这个部位我们一向谨慎对待。除注射位置之外，深度也一并调整。

因此比起想一次到位，我们更倾向于从小剂量开始，两周后看反应再调整。这个部位的肌肉本身就小，一开始下手重了，要恢复回来需要时间。打少了下次可以补，打多了就只能等。

再补充一点，如果一侧的整体表情都偏弱，甚至连闭眼都有差别，那就不是肌肉习惯，而要先确认神经侧。这种时候，诊断要走在治疗前面。

如果安静时线条就不一样：支撑的力

接下来是力的第二种。不是肌肉主动牵拉的力，而是组织在结构上支撑的力。

SMAS — 不同部位厚度不同

覆盖在表情肌之上的那层薄膜，叫做SMAS（浅表肌腱膜系统）。就是提升话题里经常出现的那一层。

根据2010年 Macchi 等人发表在 Cells Tissues Organs 的8具尸体组织学研究，SMAS 是夹在两层纤维脂肪性结缔组织之间的一层薄膜。以这层膜为界，浅层有连接真皮与 SMAS 表面的垂直方向纤维隔，深层有连接 SMAS 深面与腮腺咬肌筋膜的斜行纤维隔。这张三维网状结构就是把肌肉收缩力传递到皮肤的结构。

同一项研究中具有统计学意义的发现是，SMAS 从耳前向法令纹方向逐渐变薄（p<0.05）。不同部位膜的厚度不同，意味着不同部位支撑的力也不同。这个差异在左右之间拉开时，安静时的轮廓线就会不一样。

能量类治疗不是只用在已经松弛的脸上

不少人只把超声刀 Ulthera Prime 这类能量治疗理解成把下垂的东西提起来的工具。可是这项治疗做的事情，并不只有提升。

看 Lee 等人的综述所梳理的机制，高强度聚焦超声把能量集中在表皮下约1.5至4.5毫米的深度，只在那一个点上形成60至70摄氏度的热凝固带。胶原在那里立即变性收缩，随后的几个月里新的胶原与弹性蛋白逐步生成。因为是聚焦的方式，在保留表皮的同时还能到达较深的层次，这一点是关键。

所以这项治疗的结果，是把那个部位支撑的力本身提上去。同一篇综述梳理道，这种方式不仅适用于中度至重度的皮肤松弛，对结构性不对称与轮廓不均衡同样有利。

因此不只是一侧下颌线松弛明显时可以用，在谈不上松弛、但左右轮廓线走向不同时，也有它的位置。思路是在牵拉较弱的一侧加上张力，把线条对齐。

ABLE皮肤科在这个位置上使用的手段，按作用层次区分。

• 超声刀 Ulthera Prime（高强度聚焦超声） — 聚焦于包含 SMAS 的深层，直接处理支撑力本身
• Density（顺序发射射频） — 把整层真皮整体加温，诱导胶原重塑
• Onda（微波） — 选择性作用于皮下脂肪层，适用于一侧脂肪偏多、给松弛增加了重量的情况
• Olewave（压电式体外冲击波） — 不靠热，而是用声波冲击波切入

不过有一点要坦白说明。左右两侧的能量该以多大差异来分配，文献里没有标准数值。超声提升本身有荟萃分析（n=475）级别的证据，但那项荟萃分析也没有确认它相对射频的优越性，针对不对称的左右差异化分配，目前还没有定量方案。所以在治疗前一起确认清楚是依据什么把左右做了区别，就变得更重要。

文献提到的另一个选项，体外冲击波

Lee 等人的综述在上述方式之外，还一并介绍了体外冲击波（ESWT）。原理略有不同。不是热，而是用声波冲击波制造可控的微损伤，在该处释放细胞因子与生长因子，从而激活成纤维细胞。文献梳理出的特点是，在合成胶原与弹性蛋白的同时，微血管密度与血流也随之增加。

方式分成两种。放散式适用于1至3厘米深度的浅层肌肉与软组织，聚焦式适用于3至6厘米深度、更深的结构性缺损或较重的不对称。有意思的是它对肌肉组织也有直接作用这一部分。文献梳理说它能调节肌张力、改善肌纤维功能，放在力与量这个框架里看，等于横跨了两边。

文献给出的时间表是，从第2至4周开始逐步显现，持续约6至12个月，以1至2周为间隔做3至6次，之后每4至6个月维持一次。不过这一部分请当作文献介绍来读。以面部不对称为目的的体外冲击波，在韩国国内还不是广泛使用的方式，我们也把它理解为辅助位置，而非主要手段。

咬肌的容积同样影响牵拉

补充一点，两侧咬肌（咀嚼肌）的容积也会影响被牵拉的力。所以处理左右咬肌时，把量做得完全一样并不总是正确答案。在牵拉较弱的一侧，咬肌比对侧少减一些，或者把那一侧侧面颊的容积保留下来，那个位置的牵拉力就会相对变强。力与量互相咬合这句话，正是在实际设计中落地的地方。

量不一样时：容积与厚度的左右差异

如果只从松弛里找一侧面颊看起来凹陷的原因，就只看到了一半。有时支撑力完全正常，只是容积的量本身左右不同。

而且容积差异不只是看起来不对称而已。容积有差异，被牵拉的力也会有差异。所以把容积补齐这件事，不会停在填平凹陷上，那个位置的张力也会一起改变，整条轮廓线跟着移动。

立刻填充的方式与慢慢长起来的方式

补容积的方式大致分成两条路。

一条是玻尿酸填充剂。在注射的位置立刻形成体积，并吸附水分。Lee 等人的综述梳理道，填充剂在即时恢复容积之外还能刺激胶原生成，从而改善面部对称性与轮廓。文献报告的效果从即刻到一周之内出现，依产品与部位不同维持约6至24个月，但存在个体差异。

另一条是胶原刺激类注射剂。这一类不是立刻填充，而是刺激成纤维细胞，让胶原慢慢长起来。同一篇综述梳理道，这一类通过渐进式生物刺激，提升胶原合成、皮肤弹性、容积与结构支撑力。效果大体从第4至6周开始显现，持续约12至24个月。

ABLE皮肤科在这个位置上使用的手段如下。

• 填充剂 — 需要立刻做出体积时。左右差异局限、边界清楚时，它的用处最明确。
• Juvelook Volume（PDLLA）、GOURI（液态PCL）、Sculptra、Radiesse — 胶原刺激类。面积较大、起伏平缓的左右差异，需要用时间慢慢收窄时选择。
• Re2O（hADM）、CellREDM（hADM） — 直接处理组织结构性支撑的一类
• HILO WAVE（Dual-HA）、BELOTERO REVIVE — 处理的不是体积，而是皮肤本身的厚度与肤质。用于前面分类中属于浅层肤质的那种左右差异。

说到底，是当下就要把左右补齐，还是可以用时间慢慢补，选择因此而分。

真正重要的不是在哪里补多少

容积面诊中最重要的问题，不是往哪里注射多少，而是这个容积差异当初为什么会出现。

是脂肪垫本身左右发育不同，还是因为松弛让位置发生变化才看起来如此，两者的处理方式完全不同。前者补起来是对的，后者则要先处理上一节讲的牵拉。位置下移而显得空的地方直接补上去，补进去的量反而可能让那里更沉。

另外还要说一句，容积并不是补得越多越好。补过头反而会让脸显宽，不对称更加突出。比起把左右完全补成一样，我们更倾向于把目标定在化解一两处最先吸引视线的地方。

用软组织盖住骨骼差异这句话，能成立到哪一步

这是前面留下的骨骼话题。被告知骨头有偏斜的人，常听到这样一种解释：在较薄的一侧补上容积，骨骼差异就被盖住了。

要回答这句话能成立到哪一步，需要拆成两问。能盖住多少，以及容积能不能替代骨骼。

能盖住多少

2024年 Supmaneenukul 等人发表在 Heliyon 的研究，对24例下颌不对称的患者，把 CBCT 与三维面部照片叠加，在多个点位测量了偏斜侧与对侧的组织厚度。按颏部偏斜的程度分成轻度组12例与中重度组12例进行比较。

结果和直觉略有出入。不对称越轻，软组织越能在一定程度上把骨骼差异覆盖过去。可是不对称越重，这种代偿反而越少，骨骼差异就直接显现出来。

概括起来就是，不对称轻的时候能遮住一些，重的时候遮不住。不过这项研究展示的是能盖住多少，并不是补多少才能盖住的答案。

容积能不能替代骨骼

整形外科领域有一条被反复提到的原则。注射方式的容积补充，可以在一定程度上弥补轻微的骨性容积不足，但无法替代骨骼本身的支撑结构。缺什么就要用相当的东西去补，这是原则。

把两件事叠起来看，图就完整了。骨骼差异轻微时，软组织的代偿本来就会自然发生，在其之上再补容积，可以期待视觉上的缓和。可是骨骼差异一旦变大，两个方向的界限就叠在一起了。代偿本身在减少，而且这本来就是容积无法替代的支撑结构问题。

也就是说，在较薄的一侧补容积就能盖住骨骼差异这句话，只有在轻度骨性不对称中成立，而且只成立在不替代骨骼、只是对其上软组织做视觉平衡这个层面上。

我们能做的与不能做的

ABLE皮肤科是皮肤科，不开展正颌手术、面部轮廓手术、面部提升（拉皮）手术这类手术方式。所以在门诊中如果判断骨骼本身所占比重较大，我们会先说明这一点。

如果静态照里鼻与下巴的中线偏移、咬合也偏向一侧，非手术治疗能介入的幅度就比较窄。这种情况下，我们会从一开始就把治疗可能带来的改变说得保守一些，或者建议先去处理骨骼的诊疗领域接受评估会更准确。不做这个区分、只推荐治疗，我们认为不是诚实的面诊。

证据级别与推进顺序

读到这里，图就画出来了。肌肉的力减下来，组织的牵拉加强起来，容积的差异调整一下，骨骼则用其上的层次去遮掩、但有界限。逻辑上很顺。可是每一项的证据级别差别很大。

把表写到这个程度是有原因的。在不对称的面诊里，先弄清楚哪些是已确认的内容、从哪里开始属于临床判断再开始，结果上治疗后的失落会更少。

大致的时间表与已知的不良反应

产品与设备之间存在差异，个体差异也很大。肉毒素方面，已报告注射部位的淤青与肿胀，以及向邻近肌肉扩散引起的一过性表情变化或继发性不对称；微聚焦超声方面，已报告治疗中的疼痛与一过性发红、肿胀，以及罕见的神经损伤可能与脂肪萎缩。容积治疗已知的不良反应包括肿胀、结节与血管并发症。治疗后如有异常症状持续，请与接受治疗的机构医务人员沟通。

顺序从力开始，容积放到后面

几项同时进行并不会有问题。不过我们大体上先看力这一侧。

• 肉毒素 — 两周左右效果就稳定下来。到那个时间点再拍一次照片，剩下的不对称究竟是肌肉造成的，还是牵拉或容积造成的，会分得清楚得多。等于兼做确认与改善。
• 能量类设备 — 节奏更长。虽然也有即时的收紧，但真正的变化要从一个月之后才开始。
• 容积 — 顺序上放到最后。把前面两项处理完之后，实际需要补的量往往比最初预想的要少。

另外，治疗前先把判断依据准备好会比较好。就像前面介绍的三维定量研究用坐标值来测量那样，至少留下在相同条件下拍的照片就够了。没有基准照片，判断是否变好就只能靠记忆，而那份记忆通常并不准确。

维持与目标设定

肉毒素的效果会慢慢消退，想维持就需要重复；超声治疗一年重复一到两次的情况也很常见。不过与其事先定好重复的周期，不如在感觉效果下降时再回来看一次，这样想会轻松些。

最后说说目标。第一次治疗最好不要把完全对称当成目标。本来就没有完全对称的脸，硬要补齐反而显得不自然的情况是能见到的。从少量开始、看反应再调整，结果上往往更快到达想要的位置。

不对称只是程度不同，人人都有一些。仅仅是弄清楚现在在意的那一处来自哪条轴，包括要不要做治疗在内，选择的余地就会清晰得多。

从面诊到治疗

由皮肤科专科医生亲自面诊，确认原因所在的层次，定好设备与参数之后，由同一位专科医生接着完成治疗。这里不是由咨询主管来推荐治疗项目的结构。

次数、间隔、维持的时间点与费用，都在第一次治疗之前一起定下来。